脑出血1精课件

脑出血

1精选课件PPT1精选课件PPT概念病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理诊断及措施健康指导预后脑出血2精选课件PPT概念脑出血2精选课件PPT掌握脑出血相关概念掌握脑出血护理诊断及护理措施熟悉脑出血病因及诱因熟悉脑出血临床表现掌握脑疝急救治疗要点熟悉脑出血治疗要点熟悉脑出血护理评估、健康指导了解脑出血发病机制、预后学习目标3精选课件PPT掌握脑出血相关概念学习目标3精选课件PPT

原发性非外伤性脑实质出血（自发性脑出血）占全部脑卒中的20%~30%年发病率（60-80）/10万人，病死率30-40%，病死率最高的卒中

80%大脑半球出血、20%小脑和脑干出血概念4精选课件PPT原发性非外伤性脑实质出血（自发性脑出血）概念4精选课件PP

高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因

脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗5精选课件PPT高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因脑动脉粥样

长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)、血管破裂出血病因&发病机制2.发病机制

脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层6精选课件PPT长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤病因&发病机制2.发病

（基底节区）豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出、脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉（70%）旁正中动脉自脑底部动脉发出，受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制7精选课件PPT（基底节区）豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出、脑出血的好发病因&发病机制2.发病机制CT动态监测发现,脑出血分两型:

稳定型--血肿形态规则,密度均一活动型--形态不规则,密度不均

多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤8精选课件PPT病因&发病机制2.发病机制CT动态监测发现,脑出血分

出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状\体征可加重神经功能缺损症状主要是出血&水肿引起脑组织受压,而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复病因&发病机制2.发病机制9精选课件PPT出血48h后进入脑水肿高峰期病因&发病机制2.发病机制图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理

高血压性脑出血发生部位基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%10精选课件PPT图8-10大脑半球血液供应分布图病理高血压性脑出血发生部位

脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤病理

豆纹动脉--42%

基底动脉脑桥支--16%

大脑后动脉丘脑支--15%

小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12%

顶枕叶&颞叶白质分支--10%高血压性脑出血好发部位11精选课件PPT脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤病理豆纹动脉--42%高血

壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室病理非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形

Moyamoya病12精选课件PPT壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室病理非高血压性脑出血多位于皮

出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成病理13精选课件PPT出血侧半球肿胀\充血病理13精选课件PPT

幕上半球出血,

血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝病理

脑疝是脑出血最常见的直接死因14精选课件PPT幕上半球出血,血肿向下挤压病理脑疝是脑出血最常见的直接1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现

症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷15精选课件PPT1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多临床表现表8-3

高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点(表8-3)16精选课件PPT表8-3高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现

典型可见三偏征

(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)

大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血17精选课件PPT壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位临床表现典型可见临床表现①壳核出血（50-60%）--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损（三偏征）分为局限型（壳核内）和扩延型（波及内囊外侧）持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语出血量（＜30ml）临床症状较轻、（＞30ml）意识障碍，导致脑疝、死亡。(1)基底节区出血18精选课件PPT临床表现①壳核出血（50-60%）--豆纹动脉外侧支破裂(1临床表现②丘脑出血（20%）--丘脑膝状体动脉

&丘脑穿通动脉破裂感觉障碍重于运动障碍分局限型（丘脑）和扩延型（内囊内侧、三偏征）特征性眼征，不能向上凝视或凝视鼻尖，眼球汇聚障碍，瞳孔对光反射迟钝等优势半球可产生失语症(1)基底节区出血19精选课件PPT临床表现②丘脑出血（20%）--丘脑膝状体动脉(1)基底节临床表现

上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜

(凝视鼻尖)

意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血20精选课件PPT临床表现上下肢瘫痪较均等丘脑出血特点(1)基底节区出血2临床表现③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(1)基底节区出血21精选课件PPT临床表现③尾状核头出血(1)基底节区出血21精选课件PPT

脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性

\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血（5-10%）

顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲22精选课件PPT脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性临床表现(临床表现(3)脑桥出血（10%）

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48h内死亡

基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间23精选课件PPT临床表现(3)脑桥出血（10%）大量出血(血肿>5ml)临床表现(3)脑桥出血

小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好24精选课件PPT临床表现(3)脑桥出血小量出血24精选课件PPT临床表现

中脑出血

罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber

综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊25精选课件PPT临床表现中脑出血罕见25精选课件PPT

小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血（10%）26精选课件PPT小脑齿状核动脉破裂临床表现(4)小脑出血（10%）26精临床表现(4)小脑出血

小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧

\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别27精选课件PPT临床表现(4)小脑出血小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳

占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血（3-5%）

小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好28精选课件PPT占脑出血的3%~5%临床表现(5)原发性脑室出血（3-5

大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现(5)原发性脑室出血29精选课件PPT大量脑室出血临床表现(5)原发性脑室出血29精选课件PPCT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查30精选课件PPTCT检查--首选图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病

分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查31精选课件PPT分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)辅助检查2.MRI

根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号

辅助检查2.MRI检查32精选课件PPT根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血辅助检查2.

脑动脉瘤脑动静脉畸形

Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出33精选课件PPT脑动脉瘤辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出33

无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查

脑压增高

CSF洗肉水样

注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿34精选课件PPT无CT检查条件辅助检查4.CSF检查脑压增高注意脑

中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍

CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断35精选课件PPT中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病诊断&鉴别诊断1

高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断小脑出血可酷似脑干&小脑梗死

(CT,MRI)36精选课件PPT高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与诊断&鉴别诊断2.鉴别诊

发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见

CT可显示血肿(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断37精选课件PPT发生于受冲击颅骨下&对冲位(2)外伤性脑出血(闭合性头部

全身性中毒(酒精\药物\CO)

代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)

鉴别诊断,线索--(3)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断38精选课件PPT全身性中毒(酒精\药物\CO)(3)脑出血(突然发病\迅

脱水降颅压调整血压防止继续出血、减轻脑水肿所致继发性损害促进神经功能恢复加强护理、防止并发症

安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

加强护理,保持肢体功能位预防感染、保持水、电解质平衡1.一般治疗治疗39精选课件PPT脱水降颅压安静卧床1.一般治疗治疗39精选课件PPTBp↑是脑血管自动调节机制

(ICP↑维持正常脑血流量)降压速度和幅度不可过大，可导致低灌注&脑梗死，急性期血压骤然下降提示病情危重血压过高，增加再出血风险，血压≥200/110mmhg，采取降压措施，血压维持于略高于发病前水平或180/105mmhg收缩压180-200mmhg或舒张压在100-110mmhg，暂不用降压药治疗

血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)2.调控血压40精选课件PPTBp↑是脑血管自动调节机制治疗血压处理--合理降压(舒张压

脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退

ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因脱水药--20%甘露醇\甘油果糖\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-4)控制血管源性脑水肿治疗3.脱水降颅压积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血治疗重要环节41精选课件PPT脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退控制血表8-4脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,连用7~10d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用较持久治疗42精选课件PPT表8-4脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类

并发消化道出血或有凝血机制障碍，对高血压性脑出血无效高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等应激性溃疡导致消化道出血，可用西咪替丁、奥美拉唑治疗4.止血和凝血治疗43精选课件PPT并发消化道出血或有凝血机制障碍，对高血压性脑出血无效治疗4治疗5.亚低温疗法&应用肌松剂和控制呼吸的基础上，采用降温毯和降温仪、冰帽等进行全身和头部的降温，将温度控制32-35度&是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基生成促进神经功能缺损恢复改善病人预后&无不良反应、安全有效越早应用亚低温越好44精选课件PPT治疗5.亚低温疗法&应用肌松剂和控制呼吸的基础上，采用降温毯挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳5.外科治疗治疗45精选课件PPT挽救重症患者生命&促进神经功能恢复5.外科治疗治疗45精选①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml

血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证治疗6.外科治疗46精选课件PPT①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征(1)手术适应证治疗6

凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证治疗6.外科治疗47精选课件PPT凝血功能障碍(2)手术禁忌证治疗6.外科治疗47精选课①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)②开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝③钻孔扩大骨窗血肿清除术④钻孔微创颅内血肿清除术⑤脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法治疗6.外科治疗48精选课件PPT①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)(3)常用手术方法早期置患者肢体于功能位病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持7.康复治疗治疗49精选课件PPT早期置患者肢体于功能位7.康复治疗治疗49精选课件PPT护理评估病史病因和危险因素既往史：高血压、动脉粥样硬化、血液病和卒中家族史用药史：是否遵医嘱服用降压、抗凝治疗、治疗效果及目前用药情况了解病人性格特点、生活习惯、饮食结构50精选课件PPT护理评估病史病因和危险因素既往史：高血压、动脉粥样硬化了解病人在活动或安静状态下发病发病前有无情绪激动、用力排便、过度疲劳等诱因前驱症状头痛头晕肢体麻木等颅高压表现及其严重程度护理评估病史起病情况和临床表现51精选课件PPT了解病人在活动或安静状态下发病护理评估病史起病情况和临床表现心理反应焦虑、恐惧、绝望等对本病的病因、诱因、治疗、护理、预后等相关知识了解程度家属对病人的关心、支持程度等护理评估病史心理-社会状况52精选课件PPT心理反应焦虑、恐惧、绝望等护理评估病史心理-社会状况5神志、瞳孔、生命体征失语及其类型、肢体瘫痪及其类型、性质和程度；有无吞咽困难、饮水呛咳、排便排尿障碍脑膜刺激征、病理反射机体的营养状况护理评估身体评估53精选课件PPT神志、瞳孔、生命体征护理评估身体评估53精选课件PPT头颅CT头颅MRI和DSA脑脊液颜色及压力有无增高血液检查血常规、生化等护理评估实验室及其他检查54精选课件PPT头颅CT护理评估实验室及其他检查54精选课件PPT护理诊断及措施※有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关※潜在并发症：脑疝

※自理缺陷与脑出血所致偏瘫、医源性限制等有关※潜在并发症：上消化道出血55精选课件PPT护理诊断及措施※有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害有受伤的危险休息与安全护理诊断及措施绝对卧床休息2-4周，床头抬高15-30度，减轻脑水肿减少刺激各项护理治疗集中进行，环境安静、减少探视防跌倒坠床、误吸、管道滑脱、压疮等避免诱发因素过度烦躁不安使用镇静剂，便秘者使用缓泻剂56精选课件PPT有受伤的危险休息与安全护理诊断及措施绝对卧床休息2-4周，床护理诊断及措施有受伤的危险生活护理高蛋白、高维生素清淡易消化流质或半流质饮食（液体摄入量不少于2500ml）鼻饲置管的护理口腔护理、皮肤护理、大小便护理肢体功能位摆放，被动活动57精选课件PPT护理诊断及措施有受伤的危险生活护理57精选课件PPT护理诊断及措施有受伤