进展期胃下部癌外科治疗课件

胃癌外科治疗现状胃癌外科的热点问题：

客观实用的分期，安全的切除范围，

扩大淋巴清扫的必要性；胃癌现代外科治疗

手术原则及要求，标准根治，扩大切除，缩小切除，

淋巴清扫原则胃癌的辅助治疗

术前新辅助化疗、辅助化疗小结

展望胃癌外科治疗现状1一、胃癌外科现状1881年Billroth在维也纳第一例胃癌手术.近20-30年，日本对胃周相关淋巴结的研究规范了胃癌的切除范围，系统的淋巴结清扫术使进展期胃癌5年生存率从20%提高到40%。一、胃癌外科现状1881年Billroth在维也纳第一例2高危人群的胃镜随诊使早期胃癌比例在30%左右，部分医院达到50%。我国与国际比较有较大差距：

★

早期胃癌比例低，不足10%

★

标准的胃癌根治术未能普及胃癌外科现状高危人群的胃镜随诊使早期胃癌比例在30%左右，部分医院达到31996年全国肿瘤防治办公室资料，胃癌死亡率25.21/万。占同期恶性肿瘤死亡病人总数的23.26%，居首位。

★提高早期胃癌发现率

★推广普及D2术式

★规范淋巴清扫范围胃癌外科现状1996年全国肿瘤防治办公室资料，胃癌死亡率25.21/万4二、胃癌外科的热点问题1、客观、实用的胃癌分期：

1966年UICC首先制定TNM分期。依据临床、X线、内镜划分病期、缺少手术，病理内容、淋巴结转移按照数量区分，缺少淋巴清扫范围的规定。二、胃癌外科的热点问题1、客观、实用的胃癌分期：570年代JCC制定了胃癌治疗规范，依据手术，包括浆膜、腹膜、淋巴结、肝脏等转移情况。其中N表明了显微镜下的转移程度,D显示了淋巴结清扫范围。16组，4站的划分过于繁琐。胃癌外科的热点问题胃癌外科的热点问题6

胃癌分期的一些变更：胃癌部位的划分

U（Upper）M（Middle）L（Lower）取消N4，D4即为腹主A周围淋巴清扫术（日本第13版1999年）TNM（1997第5版）N11-6，N27-15，N3>15专家建议两者配合使用将得到更好的预后效果和临床应用价值。胃癌外科的热点问题胃癌分期的一些变更：胃癌外科的热点问题7

2、安全的胃切除范围：文献报道；根治性胃癌切除术肿瘤残留率3.8%，姑息性切除组16.8%。研究报道安全切缘差距很大（3.0-4.0cm.8.0-9.0cm仍有癌残留）胃癌外科的热点问题2、安全的胃切除范围：胃癌外科的热点问题8

陈峻青教授：

研究胃癌的合理切除范围应理解不同病期、不同类型，胃癌的生物学行为有明显差异，癌在胃壁内浸润范围与方式差别甚大，因此不可能获得一个简单的、统一的、适应全部胃癌的癌缘外切除距离的数据。胃癌外科的热点问题胃癌外科的热点问题9

中国医科大学946例胃癌总结

（1991）不同病期、类型、大小切断缘癌残留不同。早期癌多为浅表广泛型；进展期、限局型癌外缘>3.0cm-4.0cm是安全的。浸润型（Borromann3,4,5型）肿块>5.0cm者应行全胃切除。胃癌外科的热点问题

中国医科大学946例胃癌总结

10

避免切缘残留肿瘤的方法：① 术前胃镜，术中探查确定病期和类型。② 切胃后即刻剖开标本，可疑断缘做冰 冻病理。胃癌外科的热点问题避免切缘残留肿瘤的方法：① 术前胃镜，术中探查确定病11我国与国际比较有较大差距：东西方淋巴结清扫疗效差别单一手术－手术为主的综合治疗SM仍有转移8.南非Dent406例胃癌分析南非Dent406例胃癌分析进展期、限局型癌外缘>3.中国医科大学946例胃癌总结

（1991）1、理想手术应达到：④第II，III站淋巴结肿大且高度怀疑转移No16a2Latero42%（18/43）胃癌外科治疗现状SM仍有转移8.8、缩小清除70年代JCC制定了胃癌治疗规范，依据手术，包括浆膜、腹膜、淋巴结、肝脏等转移情况。0cm者应行全胃切除。占同期恶性肿瘤死亡病人总数的23.1993-1998胃癌根治术175例B、A级根治5年生存率35.16组，4站的划分过于繁琐。3、扩大淋巴清扫的必要性：20世纪50-60年代日本学者对进展期胃癌倡导扩大的淋巴结清除术，即目前所关注的ELND（extendedlymphnode dissection）我国与国际比较有较大差距：3、扩大淋巴清扫的必要性：12其理论基础是胃及周围相关淋巴解剖的研究，进展期胃癌淋巴结转移不仅应注意转移有无，更应注意转移远近，数目多少，转移的严重程度。进展期胃下部癌外科治疗课件131999年日本第13版胃癌治疗规范修订：将胃大小弯三等分，连接对应点。分为上、中、下三部分；分别以U（上部）M（中部）L（下部）表示；以E（食管）D（十二指肠）表示向胃上下端浸润。并规定了不同部位胃癌各站淋巴结的划分方法。为淋巴清扫提供了理论基础。1999年日本第13版胃癌治疗规范修订：14进展期胃下部癌外科治疗课件15进展期胃下部癌外科治疗课件16进展期胃下部癌外科治疗课件17进展期胃下部癌外科治疗课件18

腹主动脉旁淋巴结(No.16)位置区分

腹主动脉旁淋巴结(No.16)位置区分19进展期胃下部癌外科治疗课件20进展期胃下部癌外科治疗课件21左肾静脉周围淋巴结转移情况解剖学证实上部消化道淋巴流经胰腺上下缘至左肾静脉周围汇集，通过腹主动脉背侧至乳靡池左肾静脉周围淋巴结转移情况22占居部位和转移率：肉眼类型、浆膜浸润、组织学深度、

病理类型与转移率放射免疫导向手术(RIGS)

radioimmunoguidedsurgery扩大切除：术中、术前应分析生物学特性D2术式122例绝对根治率59.7、8、9永远属于第II站;空肠食道Roux-en-Y吻合① 手术方案的合理化，D2、D3手术的规① 根据病人体质状况；从39%提高到63%将胃大小弯三等分，连接对应点。0%（114/308）为淋巴清扫提供了理论基础。原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（T4）或淋巴结转移达N2以远，尚能行根治切除。肉眼类型、浆膜浸润、组织学深度、

病理类型与转移率中效：T2N2（IIIA）T3N2，T4N1，2（IIIBIV）No16b1inter48%（10/21）No12转移机会多，应纳入D2范畴;No16a2Latero42%（18/43）CH40微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用占居部位和转移率：23

术中淋巴结位置的确定方法：CH40微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用术中淋巴结位置的确定方法：24进展期胃下部癌外科治疗课件25进展期胃下部癌外科治疗课件26进展期胃下部癌外科治疗课件2730年来日本学者报道了胃癌淋巴转移的高危险因素及大范围淋巴结清扫的必要性。30年来日本学者报道了胃癌淋巴转移的高危险因素及大范围淋巴结28

日本癌研病院资料（西满正）1960-1986年单发胃癌5942例No16清扫581例No16转移阳性率31.8%（185/581）日本癌研病院资料（西满正）1960-1986年单发胃癌529No16淋巴结转移的相关因素No16淋巴结转移的相关因素30

切除部位和转移率幽门侧切除29.7%（38/128）贲门侧切除34.5%（10/29）全胃切除32.3%（137/424）切除部位和转移率31

占居部位和转移率：上部胃癌（C，CM，CE，CME）

36.1%（79/219）中部胃癌（M，MA，MC）

23.4%（29/124）下部胃癌（A，AM，AD，AMD）

33.3%（33/99）全胃（MA，MCA，MAC，AMC）

31.7%（44/139）占居部位和转移率：32

肿瘤长径和转移率：>8cm37.0%（114/308）4-8cm27.4%（63/230）<4cm18.6%（8/43）肿瘤长径和转移率：>8cm37.0%（11433

肉眼类型、浆膜浸润、组织学深度、

病理类型与转移率浸润型阳性率最高35.2%（115/327）S3阳性率最高43.4%（63/145）未分化阳性率最高36.2%（79/218）SM仍有转移8.7%（2/23）肉眼类型、浆膜浸润、组织学深度、

3433例远端胃癌No16阳性患者各淋巴结转移情况。33例远端胃癌No16阳性患者各淋巴结转移情况。35进展期胃下部癌外科治疗课件36适应征：粘膜癌，胃体部幽门环上3.不同类型5年生存率明显不同;粘膜癌、分化型、隆起型<2.No16a2Latero42%（18/43）不同类型5年生存率明显不同;保留幽门的胃癌根治手术1960-1986年单发胃癌5942例0cm者应行全胃切除。No16a2Latero42%（18/43）1、客观、实用的胃癌分期：D2手术应作为进展期胃癌的标准根治术;弥漫浸润性尤其BorromannⅣECC极多，淋巴结转移广泛，中国医科大学946例胃癌总结

（1991）保留幽门的胃癌根治手术99例远端胃癌No16转移部位情况33例远端胃癌No16阳性患者各淋巴结转移情况。淋巴结转移敏感度83.不同病期、类型、大小切断缘癌残留不同。淋巴结转移第Ⅱ站（＋）者行D》N与D=N预后相同；术中淋巴结位置的确定方法：99例远端胃癌No16转移部位情况No16a2Latero42%（18/43）No16a2Pre25%（6/24）

No16a2inter35%（20/57）No16b1Latero 73%（8/11）No16b1Pre29%（2/7）No16b1inter48%（10/21）适应征：粘膜癌，胃体部幽门环上3.99例远端胃癌No16转移37No16转移阳性的5年生存率

No16转移阳性的5年生存率

38进展期胃下部癌外科治疗课件39

回顾我院外科资料

1993-1998胃癌根治术175例早期胃癌16例（9.1%）进展期胃癌159例（90.9%）D2术式122例绝对根治率59.8%（73/122）ELND53例绝对根治率75.5%（40/53）回顾我院外科资料1993-1998胃癌根治术140总体5年生存率30.5%（21/69）绝对根治术5年生存率36.3%（16/44）相对根治术5年生存率20%（5/25）ELND绝对根治5年生存率41.7%（5/12）总体5年生存率30.5%（21/641村山报道：II期胃癌5年生存率从61%提高到76%IIIa期胃癌5年生存率从39%提高到63%

西方医生持怀疑态度村山报道：II期胃癌5年生存率42

南非Dent406例胃癌分析1）日式结论缺乏前瞻性2）本观察组D1、D2手术比较D2住院 时间长、失血多3）3年生存率没有提高南非Dent406例胃癌分析1）日式结论缺乏前瞻性43

研究缺点多中心研究70-80人病例分期、材料收集，手术范围难以标准化手术时间D22.33±0.7小时研究缺点44

东西方淋巴结清扫疗效差别体型、腹腔浅、脂肪少心血管、肺、肝肾损害少手术精细程度东西方淋巴结清扫疗效差别体型、腹腔浅、脂肪少45

日本Soga1981-1985年胃癌标本平均含37.9个淋巴结D260-100个淋巴结癌标本切片>100片淋巴结>3片/个日本Soga1981-1985年46术后生存质量与淋巴清扫范围无关;原发灶切除，淋巴清扫，ECC清除同等重要。中国医科大学946例胃癌总结

（1991）SM仍有转移8.TNM（1997第5版）N11-6，N27-15，N3>15原发灶切除，淋巴清扫，ECC清除同等重要。CH40微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用心血管、肺、肝肾损害少2、安全的胃切除范围：扩大淋巴清扫的必要性；U（Upper）M（Middle）L（Lower）放射免疫导向手术(RIGS)

radioimmunoguidedsurgery36.定名为标准根治术。IIIa期胃癌5年生存率病例分期、材料收集，手术范围难以标准化胃癌的辅助治疗小于或大于此范围的手术，7%（38/128）我国与国际比较有较大差距：No16转移阳性率31.进展期胃癌159例（90.近年结论：扩大清除术提高了生存率，适应征选择及外科医师熟练程度极度为重要。东方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及扩大切除的结果。术后生存质量与淋巴清扫范围无关;近年结论：扩大清除术提高了生47

三、胃癌现代外科治疗1、理想手术应达到：① 手术方案的合理化，D2、D3手术的规范化。缩小与扩大切除并存、提高疗效与保存良好的生活质量并重是当今胃癌的手术原则。② 充分切除原发灶；彻底清扫淋巴结； 完全杀死腹腔脱落细胞。是根治手术要求。三、胃癌现代外科治疗1、理想手术应达到：482、胃癌现代外科概念的进步大部切除－淋巴清扫为目的的根治术；解剖基础－解剖、肿瘤生物学、免疫；手术安全－根治、安全、机能统一；切除肿瘤－切除肿瘤及受侵器官、清扫区域淋巴结、杀死腹腔脱落细胞；单一手术－手术为主的综合治疗进展期胃下部癌外科治疗课件493、胃癌标准根治术胃切除2／3以上、淋巴结D2清除术；定名为标准根治术。小于或大于此范围的手术，分别叫做缩小与扩大切除术。3、胃癌标准根治术胃切除2／3以上、淋巴结D2清除术；504、胃癌扩大切除术

定义：原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（T4）或淋巴结转移达N2以远，尚能行根治切除。因此，扩大切除术即是联合脏器切除和（或）D2+或D3淋巴结清除术。4、胃癌扩大切除术定义：515、淋巴结清扫的原则：① 根据病人体质状况；② 根据胃癌病期早晚；③ 根据肿瘤生物学行为。5、淋巴结清扫的原则：52腹腔内彻底探查腹腔内彻底探查53CH40微粒子活性炭颗粒的应用CH40微粒子活性炭颗粒的应用54No.16淋巴结清扫No.16淋巴结清扫55横结肠系膜前叶切除横结肠系膜前叶切除56① 手术方案的合理化，D2、D3手术的规弥漫型86%SM仍有转移8.① 术前胃镜，术中探查确定病期和类型。No16a2Pre25%（6/24）16a2b1清扫完毕东方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及扩大切除的结果。7、不清除适应症解剖学证实上部消化道淋巴流经胰腺上下缘至左肾静脉周围汇集，通过腹主动脉背侧至乳靡池肿瘤病理生物学特性发现，肿瘤浸润深度是淋巴结转移的重要因素，肿瘤体积<4.扫区域淋巴结、杀死腹腔No16转移阳性率31.切缘浸润特异性准确性97－98％；No16转移阳性率31.D2术式122例绝对根治率59.1966年UICC首先制定TNM分期。研究胃癌的合理切除范围应理解不同病期、不同类型，胃癌的生物学行为有明显差异，癌在胃壁内浸润范围与方式差别甚大，因此不可能获得一个简单的、统一的、适应全部胃癌的癌缘外切除距离的数据。U（Upper）M（Middle）L（Lower）扩大切除：术中、术前应分析生物学特性No16清扫不是进展期胃癌的常规标准术式;切缘浸润特异性准确性97－98％；5%（10/29）幽门下淋巴结清扫① 手术方案的合理化，D2、D3手术的规幽门下淋巴结清扫57No.12，No.10淋巴清扫No.12，No.10淋巴清扫58No.13淋巴清扫No.13淋巴清扫59左肾动脉旁淋巴清扫左肾动脉旁淋巴清扫60食道下端切断食道下端切断61

胰体尾脾切除胰体尾脾切除62横结肠脾区游离横结肠脾区游离63No.16a2b1清扫完毕No.16a2b1清扫完毕64左肾血管周围淋巴清扫左肾血管周围淋巴清扫65淋巴清扫完毕淋巴清扫完毕66空肠食道Roux-en-Y吻合空肠食道Roux-en-Y吻合67检查大体标本检查大体标本686、扩大清除与预后II，III期应行扩大淋巴清扫良效：T1N1（Ib）T2N1（II）D25年>80%

中效：T2N2（IIIA）T3N2

，T4N1，2（IIIBIV）限局型D2，D35年40%No.16转移占30%

良好的D45年可达30%左右差效：IIIB，

IV浸润型疗效差6、扩大清除与预后69淋巴清扫原则不同病期、类型、大小切断缘癌残留不同。II，III期应行扩大淋巴清扫粘膜癌、分化型、隆起型<2.0cm者应行全胃切除。U（Upper）M（Middle）L（Lower）原发灶切除，淋巴清扫，ECC清除同等重要。单一手术－手术为主的综合治疗从39%提高到63%分别以U（上部）M（中部）L（下部）表示；原发灶切除，淋巴清扫，ECC清除同等重要。0cm，肿瘤范围<4.术后生存质量与淋巴清扫范围无关;南非Dent406例胃癌分析淋巴结转移敏感度83.方法：抗胃癌单抗I125-MAb术前胃镜注入，注入后4－11天手术，使用γ探头（gamma-detectingprobeGDP);3）3年生存率没有提高腹主动脉旁淋巴结(No.空肠食道Roux-en-Y吻合完全杀死腹腔脱落细胞。7、不清除适应症粘膜癌、分化型、隆起型<2.0cm,凹陷型<1.0cm无溃疡形成者处理方法：内镜粘膜切除，局部切除（2cm范围）淋巴清扫原则7、不清除适应症708、缩小清除范围<D2，保留幽门，迷走神经肝支的胃切除。适应征：粘膜癌，胃体部幽门环上3.0cm-4.0cm，肿瘤范围<4.0cm；清扫No.3,4d,4sd,No.6；No.7待定8、缩小清除71保留幽门的胃癌根治手术保留幽门的胃癌根治手术72

四、小结肿瘤病理生物学特性发现，肿瘤浸润深度是淋巴结转移的重要因素，肿瘤体积<4.0cm淋巴结转移40.7%,4.0-8.0cm71.4%,>8.0cm84.6%,且N4有18.5%转移四、小结肿瘤病理生物学特性发现，肿瘤浸润深度是淋巴73肿瘤生物学行为是扩大切除术的重要依据:

不同类型5年生存率明显不同;

限局型5年49%腹腔脱落细胞穿透浆膜{

(Exfoliatecancer

cellECC)

浸润型5年24%BorromannⅣ75％阳性团块状49%多数1－3年死亡淋巴转移{

弥漫型86%

扩大切除：术中、术前应分析生物学特性

弥漫浸润性尤其BorromannⅣECC极多，淋巴结转移广泛，原发灶切除，淋巴清扫，ECC清除同等重要。(陈峻青，中华胃肠外科2003，Vol6,No.2)

进展期胃下部癌外科治疗课件74

正确认识B级根治切除疗效的预期值适应扩大切除的胃癌根治度均属B级;中国医科大胃癌5年生存率：中华胃肠2003，2浆膜受侵（T3以上）35.5％未受侵（T2以下）72.1%淋巴结转移第Ⅱ站（＋）者行D》N与D=N预后相同；B、A级根治5年生存率35.0%和81.0%；因此B级根治预后差。正确认识B级根治切除疗效的预期值适应扩大切除的胃癌根治度均75目前“日式”手术5年生存率提高为多数同意;D2手术应作为进展期胃癌的标准根治术;不管肿瘤部位No.7、8、9永远属于第II站;No12转移机会多，应纳入D2范畴;目前“日式”手术5年生存率提高为多数同意;76No16清扫不是进展期胃癌的常规标准术式;术后生存质量与淋巴清扫范围无关;No16清扫不是进展期胃癌的常规标准术式;77No.16（D4）清扫适应征：①肿瘤>5cm②呈浸润性生长③浆膜受累④第II，III站淋巴结肿大且高度怀疑转移⑤全身情况允许No.16（D4）清扫适应征：①肿瘤>5cm78

五、展望：1、循证医学（evidencebasedmedicine) 在胃癌外科的应用2、胃癌腹膜转移的认识及治疗3、新技术、新疗法的应用（RIGS）五、展望：1、循证医学（evidencebased79放射免疫导向手术(RIGS)

radioimmunoguidedsurgery

徐光炜教授2000年方法：抗胃癌单抗I125-MAb术前胃镜注入，注入后4－11天手术，使用γ探头（gamma-detectingprobeGDP);切缘浸润特异性准确性97－98％；淋巴结转移敏感度83.6％；特异性95％准确率91.3%放射免疫导向手术(RIGS)

radioimmunoguid80存在问题1、肿瘤异质性；2、防护问题；3、本底污染？等问题需要解决；4、抗体片段使用前景；5、前哨淋巴结检测的方向；存在问题1、