高血糖危象课件

病史摘要1

●患者，女性，70岁。

2003.11.67:20AM入急诊●主诉：头晕、乏力、口干、多饮11天，意识模糊1天。●既往史：高血压病10余年，脑梗10余年，胆结石行胆囊切除术后2年，否认糖尿病史。

病史摘要1●患者，女性，70岁。2003.11.671●院外诊断（曾5次就诊）：高血压，脑供血不足，胃窦炎。●院外治疗经过：11天内曾给予：5%GS250ml＋黄芪20ml静滴qd×3天，5%GS250ml＋丹参20ml静滴qd×3天，5日前曾口服蜂蜜150ml×3次以通便，并进食西瓜等水果，当天出现恶心、呕吐。NS250ml＋生脉3支静滴qd×5天。病史摘要2

●院外诊断（曾5次就诊）：高血压，脑供血不足，胃窦炎。病史摘2●救护车上查体：意识模糊，Bp70/0mmHg，HR110bpm，毛细血管血糖Hi。处理不详。●我院急诊查体：神志清，精神萎靡，皮肤干燥、弹性差，BP：105/75mmHg。双肺呼吸音粗。HR114bpm，齐。四肢有自主活动。毛细血管血糖Hi。病史摘要3

●救护车上查体：意识模糊，Bp70/0mmHg，HR1103病史摘要4●实验室检查(2003.11.67:50AM)：--BG74.8mmol/L,血酮体1.96mmol/L,--BUN26.0mmol/L,Cr232umol/L,UA1025umol/L--Na+136mmol/L,K+6.4mmol/L,Cl_92mmol/L,CO2-CP10mmol/L,AG34mmol/L病史摘要4●实验室检查(2003.11.67:50A4●实验室检查(03.11.67:50AM)：--血气分析：

pH7.243,PCO218.1mmHg，PO2136mmHg，HCO3-8.4mmol/L,CO2ct7.8mmol/L，BE-17.3mmol/L，SBC11.5mmol/L，SBE-19.7mmol/L。病史摘要5●实验室检查(03.11.67:50AM)：病史摘要55●实验室检查(2003.11.6)：--心电图：窦性心动过速，V3-V6ST下移T倒置。--CT：右侧基底节区腔隙性梗塞（趋于陈旧性）。--血Rt:RBC4.86×1012/L,Hb141g/L,PLC220×109/L,WBC12.1×109/L,N90%,L6%病史摘要6●实验室检查(2003.11.6)：病史摘要66●诊断？--糖尿病？分型?--糖尿病高血糖危象？

※糖尿病酮症酸中毒(DKA)？

※高渗性高血糖状态(HHP)？--休克？--肾功能不全？肾前性、肾性、肾后性？--电解质紊乱？--感染？--鉴别诊断？问题1●诊断？问题17●治疗方案？--补液通路？--补液？--胰岛素？--补钾？--补碱？--监测指标？监测频度？问题2●治疗方案？问题28该病人诊断●糖尿病,2型可能性大●糖尿病高血糖危象--糖尿病酮症酸中毒(DKA)

--高渗性高血糖状态(HHP)●休克●氮质血症----肾前性●高钾血症●潜在感染不能排除●鉴别诊断：脑梗，冠心病心梗，高血压，胆囊结石。该病人诊断●糖尿病,2型可能性大9糖尿病诊断标准

-----1997年ADA/1999WHO诊断标准●FPG≥7.0mmol/L、或随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L-----糖尿病●FPG＜6.1mmol/L,OGTT2hPG＜7.8mmol/L----正常●FPG≥6.1mmol/L,但＜7.0mmol/L----IFG●OGTT2hPG≥7.8mmol/L,但＜11.1mmol/L----IGT●如无多尿、多饮等症状，血糖仅略高于诊断标准，应再重复一次血糖（空腹、随机或OGTT）。糖尿病诊断标准●FPG≥7.0mmol/L、或随机血糖10IFGNGT糖尿病75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)(mg/dl)7.0(126)6.1(110)空腹血糖7.8(140)11.1(200)IGTDM和IGR的诊断标准1997年ADA/1999WHO诊断标准IFGNGT糖尿病75gOGTT(mg/dl)空腹血糖11●糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)--血糖＞13.9mmol/L--血酮体阳性--阴离子间隙增大--血pH7.243糖尿病急性并发症1----高血糖危象1●糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosi12●高渗性高血糖状态(hyperosmolarhyperglycemicstate,HHS)--有效血浆渗透压=2(血钠(mmol/L))+血糖(mmol/L)=2×136+74.8=346.8mOsm/Kg.H2O--有效血浆渗透压＞320mOsm/Kg.H2O即可诊断HHP糖尿病急性并发症2----高血糖危象2

●高渗性高血糖状态糖尿病急性并发症213●休克——血容量不足●氮质血症(血Cr＞133umol/L)可能原因--肾前性——血容量不足--肾性--肾后性——梗阻性糖尿病急性并发症3●休克——血容量不足糖尿病急性并发症314●高钾血症——可能原因：--酸中毒，细胞内钾向细胞外转移--血容量不足，血液浓缩--晚期，肾功能不全，尿钾排泄减少●总体钾缺乏--多尿致尿钾排泄增多--呕吐、腹泻致钾摄入减少，以及胃肠道失钾糖尿病急性并发症4●高钾血症——可能原因：糖尿病急性并发症415治疗回顾----第一24h7:50NS500ml+多巴胺80mgivgttNS500ml+RI16uivgttNS500ml+新天欣2.0ivgtt三路补液10:19NS500ml+RI16u,NS500ml+多巴胺100mgivgtt12:05NS500ml+KCl1.5g,706代血浆500mlivgtt前2h补液量1500ml,胰岛素用量16u,平均8u/h前4h补液量3500ml,胰岛素用量32u,平均8u/h治疗回顾----第一24h7:50NS500ml+多1614:00NS500ml+KCl1.0g,NS500ml+RI16uivgtt20:00NS500ml+RI20u,5%GS500ml+RI8uivgtt0:205%GS500ml+KCl1.5g,+RI6uivgtt3:005%GS500ml+KCl1.5g,+RI6uivgtt4:10NS500ml+RI20u,5%GS500ml+RI8u+KCl1.5givgtt7:00NS500ml+RI8uivgtt24h补液总量8000ml,胰岛素用量124u,平均5.2u/h治疗回顾----第一24h14:00NS500ml+KCl1.0g,NS517监测回顾----第一24h时

间血糖血酮尿素肌酐Na+K+CO2-CPAG

mmol/Lmmol/Lmmol/Lumol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L7:5074.81.9626.02321366.410349:5867.01.961424.793414:2536.81.9623.11701525.6122716:3526.71.9619.11431524.9171919:2421.11.961535.0181722:3018.11.961524.419163:1017.31.961484.219147:2115.40.981464.1181410:4510.50.497.6831454.02215监测回顾----第一24h时间血糖血酮18血糖变化趋势图血糖变化趋势图19糖尿病高血糖危象的处理原则●建立补液通路——两路补液●纠正脱水●纠正高血糖●纠正电解质紊乱●明确并处理可能的致死性事件●定期监测糖尿病高血糖危象的处理原则●建立补液通路——两路补液20处理----补液治疗1●初期的补液治疗可以直接扩张血管内外容量，恢复肾脏血液灌注。●如何补？--如无心脏禁忌，可给予等渗盐水，补液速度为15-20ml/Kg.h，或普通成人第1h补液1-1.5L或更多，以后根据机体缺水情况、电解质水平、尿量等决定。--第一个24h补液量一般为3000-5000ml,严重失水者可达6000-8000ml.处理----补液治疗1●初期的补液治疗可以直接扩张血管内外容21●补什么？--如已有休克，可先补充NS和适量胶体溶液。--如无休克，先输注NS1000-2000ml.--以后根据血钠水平决定：

★血钠高：低渗液体

★血钠低：NS--血糖降至14mmol/L(DKA)或16.7mmol/L(HHP)可开始输入5%GSor5%GNS.处理----补液治疗2●补什么？处理----补液治疗222●除很轻的DKA，均以0.1U/Kg.h的初始速度持续静脉滴注RI●保证每小时血糖平稳下降2.8-4.2mmol/L(50-75mg/dl)●最初1h如血糖下降速度未达2.8mmol/L--首先检查补液量是否足够--补液量足够时胰岛素成倍加量处理-----胰岛素治疗●除很轻的DKA，均以0.1U/Kg.h的初始速度持续静脉滴23●消除酮血症常较消除高血糖需更长时间●血酮体：乙酰乙酸、丙酮、-羟丁酸●现用硝酸盐法只能检测乙酰乙酸、丙酮●DKA时,-羟丁酸是最强也是最多的酸性物质，在治疗过程中转化为乙酰乙酸，可能使医生误认为酮症在恶化。●因此，用硝酸盐法检测血尿酮体水平不能用于DKA治疗反应的评价。处理-----DKA的转归●消除酮血症常较消除高血糖需更长时间处理-----DKA的转24●血钾情况：机体本身缺钾，再加胰岛素治疗、扩容、尿量恢复更加重缺钾。●