严石林教授治疗热象表现的女性病案浅析

严石林教授治疗热象表现的女性病案浅析

吉林教授、四川省著名中医教师、成都中医药大学教授、博士带头人。师从于四川名医张君斗、冉品珍老师,从医50载,著书立说,学验俱丰。在学术上,他首倡“寒火”理论,认为寒证、热证每一个辨证要素都具有表现本质和假象的双重意义,提出:“阴证似阳论寒火-热象主寒证”、“阳证似阴论热证-寒象主热证”的重要论述。肾阳虚“寒火”证属于阳虚火浮范畴,但绝非阴虚火旺,容易误诊,耽误病情。文章就严老辨肾阳虚“寒火”证的治疗经验作一介绍,探微索隐,以求提高临床辨证水平。治疗前病:心脾身份,广南地力,日聚合酶,以养源节流、真血患者某,女,37岁,成都市人,2013年8月8日初诊。主诉:面红、唇红、口干、口臭、牙龈肿痛3月余,加重1周。现病史:近3个月来面红,唇红,口干,口臭,牙龈肿痛等症较为突出,1周前在成都某医院五官科检查,未发现明确原因。伴腰酸胀,腰足膝冷,易疲倦,情绪急躁,月经提前,初期不畅,淋漓不尽,食纳稍差,起则头昏,大便稀溏,尿黄,舌尖暗红夹瘀点,苔黄而干,脉细弱等症。该病例诊治分为3个阶段。初诊时患者表现一派热象,辨证为肝胃郁热兼气血不足。治用疏肝清热、益气养血,选丹栀逍遥散加生地黄、益母草、黄芪、党参、旱莲草为基础方。先后在原方基础选用艾叶、枳壳、补骨脂、续断、菟丝子、小茴香、台乌、女贞子等药加减调治1月余,面红、唇红、口干、口臭、牙痛、尿黄症状均未明显改善。诊治第2阶段,2013年9月12日:面红、口干、口臭、牙痛、唇红等症状仍然存在,但因患者就诊时以月经紊乱为主诉,症见经期提前,量少,淋漓不尽,每次持续10天左右,白带清稀,量多,晨起腰胀痛酸冷,经前乳房胀痛减轻,脱发,咽中有痰,早晨痰色灰黑,尿频、微黄,舌尖暗红夹瘀点,苔薄黄,脉弦细等表现。故辨证改变为心脾气血两虚兼阳虚,治宜益气健脾温阳。选用归脾汤加鹿角胶(冲服)、菟丝子、炒蒲黄(包煎)、益母草、仙鹤草、淮山药为基础方,先后在原方基础选用生地黄、白芍、柴胡、枳壳、丹参、艾叶、杜仲、续断、益智仁等加减调治又达1个多月,除月经淋漓不尽有所改善外,面红、口干、口臭、唇红、牙痛、尿黄等症状仍未见明显好转。诊治第3阶段,2013年11月7日:就诊时患者突然悲痛不已,哭泣述说,由于口臭,四肢冰冷,受到丈夫嫌弃,思想压力很大。经过详细诊察,发现患者面色嫩红鲜艳,唇红,晨起口干苦,口臭,心烦,牙龈肿痛,月经提前,量少,淋漓不尽,左乳房胀痛,小腹冷,腰冷胀,四肢关节冰冷,劳累后加重,大便稀溏,完谷不化,足凉,夜尿2-3次,舌尖暗红夹瘀点,苔黄,脉细弱。辨证属肾阳虚,虚火上浮。治宜温阳散寒,引火归元。选右归丸合潜阳丹加减:肉桂10g,制附片(先煎40min)20g,生地黄30g,当归12g,山茱萸15g,怀牛膝15g,炒蒲黄(包煎)15g,益母草15g,仙鹤草30g,鹿角胶(烊化)15g,黄柏15g,龟板(先煎)15g,柴胡15g,白芍18g,甘草6g。4剂,2013年11月14日复诊:面红明显减轻,口干苦、口臭、牙龈痛消失;月经淋漓、乳房胀痛、腰冷痛、足膝冷明显减轻,小便颜色正常,大便时溏,夜尿1次,已不脱发,病情大有好转,效不更方,继续服用,以巩固治疗。从热论治“寒火”的病机本病例属疑难病证,极易误诊。初诊因患者表现面红、唇红、口干、口臭、情绪急躁,牙龈肿痛、尿黄、舌红、苔黄干,纯属一派热象,根据常规,毫不犹豫地诊断为肝胃郁热。以疏肝、清热为主,较长时间用丹栀逍遥散加减治疗,效果不太显著。继后复诊时又着眼于患者月经提前,量少,淋漓不尽,左乳房胀痛,辨为肝郁、气不摄血,而从疏肝、补气摄血论治,用归脾汤加减,效果也不理想。仔细思考才发现,患者表面上热象虽然十分突出,把诊断思维引向热象必主热证的定势,而漏掉对其他症状体征的调查。第二阶段,虽然认识到患者有气不摄血的病机,但并未深入追究为什么会引起气机下陷,故仍未抓住病机要害。后经过详细诊察,才发现患者还有小腹冷,腰冷胀,四肢关节冰冷,足冷,大便稀溏,完谷不化,夜尿2-3次等虚寒之征,经过反复推敲,才确定本质为寒,上下热象均属虚假,方选用右归丸合潜阳丹加减治疗,经过前后近2个月未治疗好转的疑难杂症,仅仅服药短短1周而获奇效。从病机方面分析,初期头面部表现的诸多热象,是因肾阳虚衰,阴寒内盛,阴盛格阳,虚阳上越所致,正如张锡纯《医学衷中参西录·论火不归原治法》曰:“气海元阳大虚,其下焦又积有沉寒锢冷,逼迫元阳如火之将灭,而其焰转上窜者”。此热象并非真热之征,实为真寒假热之证候,故用清热药物治疗效果不显。第二阶段,其原因应归咎脾肾阳虚,阴盛于中,虚阳不能升清于上,反而下降,出现“寒火”下迫,引起月经淋漓及小便色黄等症状。虽然在下出现热象,实为阴寒内盛之征。概括而言,患者出现的上下热象,均为假象,严老称之为“寒火”,实为肾阳虚衰,虚阳上浮与下迫所致,正如《景岳全书·杂证漠·论虚火》中所言:“一曰阳戴于上,而见于头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也;二曰阳浮于外,而发于皮肤肌肉之间者,此其外虽热内则寒,所谓格阳之火也;三曰阳陷于下,而见于便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也”。故最后从寒论治而收桴鼓之效。“寒火”有虚实之分。实证多因感受寒邪,寒凝血郁所致。血郁之处,血色外现,郁而生热,易表现红、热等热象,阴证似阳;虚证多因阳气损伤,或为脾胃虚寒,或为肾阳虚衰,阴寒内盛,阳虚火浮而成,因此严老提出寒邪侵袭,脾阳不足,肾阳虚衰是形成寒火的三大病机。“寒火”外表一派火热的症状,如见身热、面赤、头痛、眩晕、牙痛、齿衄、鼻衄、咽痛、烦躁、小便黄赤、大便干结、脉数等表现,但本质非热,而是因寒所致。清代名医郑钦安云:“阳气过衰,阴气过盛,而阴中一线之元阳,势必随阴气而上行”,虽表现出火热之象,实为假热,治宜温阳散寒,采用温热药治疗。本病例病机特点:开始把面红、口臭、牙痛、口干、尿黄、月经淋漓下血、舌红、苔黄等一派热象,诊断为热论而用清热泻火的方法治疗,犯了简单、粗糙的错误。其后将两个阶段综合概括,才将这上下热象合而为一,诊断为寒火上浮和下迫所致,此乃本病辨证症结所在,如《伤寒论·辨少阴脉病证并治》说:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤”。又如《辨证录·小便不通》说:“人有小便闭结,点滴不通,小腹作胀,然而不痛,上焦无烦燥之形,胸中无闷乱之状,口不渴,舌不干,人以为膀胱之水闭也,孰知是命门之火衰乎……人见其闭,错疑是膀胱之火,及用寒剂,愈损命门之火,治法必须助命门之火……方用八味地黄汤”。由于辨证准确,疗效自然显著。本病例鉴别诊断:患者上见面红、口臭、牙龈肿痛、口干、舌尖红、小便微黄等典型热象,下见腰痛、小腹冷、四肢逆冷,大便完谷不化等寒象,极易误诊为寒热错杂之候。寒热错杂应为上有真热下有真寒的证候。但本病案头面所见热象是肾阳虚衰,阴寒内盛,格阳于上,虚阳上浮而出现的上部假热之象,下部虽见肾阳虚,温煦失职等真寒表现,但不属寒热错杂,而应诊断为阴盛于下,阳浮于上的真寒假热之证。治疗不能用清火散寒之品,而宜温散寒火。真寒假热的证候,因其本质为寒,表现出假热之征象,若用寒凉泻火之药更伤及人体的阳气,导致病情迁延难愈,最终发展成慢性疑难病证。因此临床中当须细辨,以免贻误病情。第3阶段处方中以肉桂、制附片、鹿角胶为君,温肾益气,壮盛命门真阳,收引火归元之效。白芍、山茱萸、龟板滋阴益肾,填精补髓,与桂、附、鹿胶相伍有“阴中求阳”之功,共为臣药。怀牛膝、生地黄、当归、黄柏、柴胡、蒲黄、益母草、仙鹤草为佐,怀牛膝补肾固摄,以防经血下脱;生地黄、当归收敛止血;炒蒲黄、益母草、仙鹤草止血不留瘀;黄柏清虚热,降上炎之寒火,柴胡升清气,举下陷之寒火。诸药合用,温阳散寒,引火归元,使上炎下迫之虚火复归本位,虚假寒火平息,疑难痼疾得除。严老提出脾、肾阳虚,阴盛格阳可形成“寒火”证,并对“寒火”上炎、外窜、下迫及血不归经、阴寒下结引起的不同表现进行辨析,介绍了温中散寒治疗“寒火”的临床运用。现选取严老用“寒火”理论治疗寒火上炎与下迫病例予以介绍。肾阳虚衰,上下拒格,虚阳上浮,可引起头面部的许多“寒火”证。严老曾治头痛眩晕、鼻衄出血、咽喉疼痛的患者,收到较好的疗效,兹举一例。患者某,女,21岁。初诊日期:2003年8月15日。自觉咽喉疼痛,有黏痰咳吐不出5日。检查咽部呈暗红色,咽后壁滤泡增生,晶莹透亮,舌质偏红,苔黄厚,脉细数。此为久病入络,痰瘀互结,郁而化热。用化痰活血,清热散结法。选三香汤加莪术、浙贝母、赤芍、牡蛎、夏枯草。服药3剂后,咽中痰阻、异物感轻。以前方加减再治,则病情反复。后见畏寒、动则汗出、腰痛、不喜冷饮、面色胱白等肾阳虚之象,故以温补肾阳法,改用四逆汤合半夏散及汤加味。组方:附片(先煎)、半夏、茯苓、桂枝、白芍各15g,桔梗12g,陈皮10g,干姜、甘草各6g。连服6剂,咽痛大减,滤泡及异物感消退,畏寒大有所改善。是指脾肾之阳虚于中,阳虚则寒,阴盛于中,虚阳不能升清于上,反而下逼,引起腰腹下肢、二阴及二便失调等虚热症状。严老曾治大便秘结、小便短黄、大便下血、小便尿血的患者。患者某,女,65岁,初诊日期:2002年3月22日。大便干燥已3年,3-5天1次,无腹胀,无便意,但每次排便时,大便坚硬如羊屎,艰涩难排。前医视大便坚硬为热结,已服大量清热泻火通便药,服药则便解,停药则便结如故。兼见胃脘胀满,遇冷加重,常喜极热食物,打嗝,不思饮食,神疲困倦,苔白略腻,舌质淡红,脉微细。辨证为脾胃虚寒,用砂半理中汤加味组方:党参、生白术各30g,草果、厚朴、枳实、槟榔、广木香、半夏各15g,干姜、砂仁(后下)各10g,甘草6g,服药3剂,大便已不结硬,排便也稍容易。连服12剂后,大便正常,诸症均有较大改善。综上所述,临床中见到性质偏热的症状,虽然大多为诊断热证的主要依据,但热象也可以假象出现,掩盖疾病本质,其本质为寒,此乃寒象主热,则真寒假热。真寒假热证的主要病机是阴盛格阳。一般阴盛格阳是指“阴寒偏盛至极,壅闭于内,逼迫阳气浮越于外,而相互拒格的一种病理状态。中医教材中,凡是提到阴盛格阳所引起的真寒假热证候,都是指阴寒偏盛到极点,把阳气格拒于外或上所引起的危重证候。使初学者容易形成真寒假热证属于危重证候,只有疾病紧急关头才可出现的认识。但是在临床上并非如此,大量慢性、疑难病证也常见许多真寒假热的证候。有时尽管患者所表现的阳虚程度并不严重,但也可发生阴阳格拒,出现阳不制阴,阴寒偏盛,虚阳浮越的病机,进而形成大量病性属虚的真寒假热证候。如郑钦安在《医理真传·辨认一切阳虚证》中云:“凡阳虚之人,阴气自然必盛。外虽现一切火症,近似实火”,其本质为阳气受伤,阴气太盛,逼迫元阳外出。由此可见,阴盛格阳形成