修改后妇科临时医嘱签字规范持续质量改进汇总(PDCA)

河南宏力医院妇科文件提高临时医嘱单签字规范性问题聚焦临时医嘱单是指一次性完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。医嘱单在医疗纠纷事故中具有一定的法律效应，具有法律证明依据。医院高科技的电子信息化在医疗护理文书中大大节约了书写的时间，将护士充分送到病房，送到患者身边，全身心的投入到患者责任制护理中。电子审签医嘱及EDA的信息扫描节约了护士大量的手工签临时医嘱单时间，但临时医嘱单无法显示一些特殊要求临时医嘱的具体执行时间，需要护士手工签字，科室对于一些特殊临时医嘱单的签字要求无规范、无标准，无法真实的体现护士执行医嘱的实际时间及执行护士，存在很大的安全隐患。为了更加完善地规范科室临时医嘱签字工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，科室将提高临时医嘱单规范签字作为质量督导重点。现状把握2015年7月1日-7月30日，办公护士每日在续打当日医嘱时对科室临时医嘱单签字存在的问题进行细化统计，有问题具体到临时医嘱单内容、发生的班次、责任人及未签字原因，统计结果显示：科室临时医嘱单签字无规范、无标准，不能真实、及时显示执行人及执行时间，存在很大安全隐患。附图1：现状调查表调查结果汇总共性存在问题如下：原因分析A科室经过近2个月的督导，充分表明：1、《临时医嘱单签字制度》让护士在工作中提高了工作严谨性，认识到临时医嘱单签字的重要性，解决了护士对临时医嘱单签字存在的困惑，让护士在工作中形成了规范。2、加强科室与辅助科室之间的有效沟通，共同提高了护士的工作严谨性。3、仍有不足之处，例如：如中换药、腹腔穿刺术、局部浸润麻醉等医生执行的处置仍由当日责任护士审签。2015.09.30妇科：张莹附件：临时医嘱单签字制度临时医嘱单签字制度题目:临时医嘱签字制度编号：HLYY页码：1附件：无版次：1颁布者：妇科首次发布日期：2015.08.10修改日期：2015.08.11审核日期：2015.08.20批准人：王方为了更加完善地规范科室临时医嘱单签字工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，科室依据《病历书写规范》及《河南省护理文书书写规范》，制定科室临时医嘱单签字制度。内容如下：1.主班护士续打当班所有长期、临时医嘱。2．晚、夜班负责执行当班所下达的医嘱，及时电子审签并负责打印新下达/停止长期、临时医嘱。3．白班下达需要晚、夜班执行或定点医嘱，由执行者手工签字，不允许电子审签（如介入患者、化疗患者、预术患者、次日化验血等）。4．若医嘱已下达药房已摆药，医生系统无法“作废”，主班打印该医嘱手工写“取消”，责任护士可不签字或签医嘱取消时间。5．若患者因特殊情况手术暂停，医生下达临时医嘱“停手术”，责任护士需要在临时医嘱单签字，签字时间为接到“停手术”医嘱时间。6.需要产房、介入室等执行的临时医嘱，办公护士及时打印，由相关科室执行医嘱护士手工签字，次日执行，时间签：年份、日期及时间。7.患者因特殊原因停止手术，医嘱已计费或药品已摆药，无法作废医嘱，医生下达临时医嘱