生理压力手术创伤烧伤及败血症之营养照顾课件

生理壓力：手術、創傷、燒傷及敗血症之營養照顧(2)生理壓力：手術、創傷、燒傷及敗血症之營養照顧(2)1燒燙傷燒燙傷後的生理和病理變化受傷後，出血、體液及電解質快速流失，以及相關反應所釋出的介質(mediaters)，啟動一系列病理改變。如：組胺酸(histamine)、前列腺素(prostaglandins)、血栓素(thromboxane)、腎素(kinins)、血清素(serotonin)、兒茶酚胺(catecholamines)、氧自由基(oxygenradicals)、血小板凝集因子(plateletaggregationfactor)、血管收縮素II(angiotensionII)、血管增壓素(vasopressin)、親皮質素釋放因子(corticotrophin-releasingfactor)等物質。燒燙傷燒燙傷後的生理和病理變化2燒燙傷後的代謝反應以「衰退期」(ebbphase)與「漲潮期」(flowphase)兩個創傷的反應模式進行，且「衰退期」只出現24~48小時，便馬上進入「漲潮期」。24~48小時內，首要的治療是以維持水分與電解質為主，以防止器官缺血。燒燙傷後的代謝反應3此時營養照顧的目標，主要是：降低新陳代謝速率的亢進。積極又適切的營養支持(高熱量高蛋白)。預防壓力性腸胃潰瘍(Curling’sulcer)：皮膚灼傷所引起的胃、十二指腸潰瘍稱為克林氏潰瘍(Curlingulcer)，要預防壓力引起的克林氏潰瘍，可給予制酸劑或大量維生素A。此時營養照顧的目標，主要是：4熱量從燒燙傷病理生理代謝得知適切、適時的營養支持非常重要。根據研究發現嚴重燒燙傷患者，其基礎代謝速率居所有患者之冠。而熱量代謝最高點是受傷後第12天，之後才逐漸緩和。熱量5營養需求量熱量在燒燙傷患者的熱量需求評估，準確性較高的是藉由間接熱量測定儀(indirectcalorimeter)，監測出其靜止熱量消耗(monitoredrestenergyexpenditure；MREE)再加20~30%MREE。營養需求量熱量6美國與加拿大調查熱量評估公式：美國與加拿大調查熱量評估公式：7生理压力手术创伤烧伤及败血症之营养照顾课件8生理压力手术创伤烧伤及败血症之营养照顾课件9生理压力手术创伤烧伤及败血症之营养照顾课件10生理压力手术创伤烧伤及败血症之营养照顾课件11醣類嚴重燒燙傷患者血糖不耐常出現於「漲潮期」。因而建議佔非氮總熱量的60~65%，當需靜脈營養給予時，不超過7毫克／公斤體重／分鐘葡萄糖最大氧化速率，以避免過多醣類，造成高血糖、二氧化碳堆積與脂肪肝。醣類12蛋白質燒燙傷後，蛋白質的代謝徹底改變，在急性期時，丙胺酸和麩胺酸會從結構體和功能體蛋白被釋出，運送至肝臟，進行糖質新生作用，而作為能源。大量的氮從傷口及尿液中流失，肝臟的蛋白合成不佳，所以造成蛋白質嚴重不足，於是白蛋白急遽下降。蛋白質也會經由大面積的傷口、尿液而流失。另外，肝臟對蛋白質的合成不佳。嚴重燒燙傷患者對蛋白質的需求非常高。蛋白質13嚴重燒燙傷兒童研究發現，提供蛋白質佔23~25%總熱量或2.5~4.0公克／每公斤體重，則可增加免疫球蛋白G、補體C3、前白蛋白、運鐵蛋白，並促進傷口癒合，改善患童存活率。另研究也提出對傷口面積大於25%患者，飲食中蛋白質要佔總熱量23%，才足以提供傷口癒合。另一方法，也可藉由監測24小時的尿中尿素氮，算出總尿素氮排出量，加上預估糞便排出氮量，再加上從傷口流失氮的估算量的總合，乘上6.25，作為蛋白質供應量的指標。嚴重燒燙傷兒童研究發現，提供蛋白質佔23~25%總熱量或2.14至於免疫胺基酸方面，近期研究發現，在創傷的壓力下，精胺酸不足以維持組織的再生或正氮平衡。經動物實驗及臨床研究發現，2%總熱量精胺酸的補充，並在含20%的總熱量乳清蛋白下，有最好的免疫功能反應，並可降低感染率，減少住院日和死亡率。因而臨床上，以補充2%總熱量的精胺酸做為燒傷病患的建議量。至於免疫胺基酸方面，近期研究發現，在創傷的壓力下，精胺酸不足15研究證明在壓力，麩胺酸是重要且必需的胺基酸。它可維持腸道代謝、結構及功能。臨床研究發現對燒傷患者，早期補充麩胺酸，可增加腸道血流量和改善腸黏膜通透性及腸絨毛之細胞分化。研究證明在壓力，麩胺酸是重要且必需的胺基酸。它可維持腸道代謝16脂肪脂肪是必須的，為一個重要熱量及脂溶性維生素來源。還可提供必需脂肪酸需求量。因而建議每天至少要有15~25公克脂肪攝取量。脂肪17對嚴重燒燙傷患者建議最適合脂肪為5~15%的非蛋白質熱量，其中亞麻油酸(linoleicacid)含量為不低於4%總熱量，以避免必需脂肪酸缺乏。對嚴重燒燙傷患者建議最適合脂肪為5~15%的非蛋白質熱量，其18改變脂肪酸比例是否有益？研究發現亞麻油酸是ω-6長鏈脂肪酸，也是花生四烯酸(arachidonicacid)的前驅物，可代謝為前列腺素、血栓素(thromboxane)與4-白三烯素(4-leukotrienes；4-LT)，有促進肌肉分解、引起發炎、抑制免疫作用。而ω-3脂肪酸具有抗發炎、加強免疫作用。改變脂肪酸比例是否有益？研究發現亞麻油酸是ω-6長鏈脂肪酸，19有研究利用環氧合酶(cycloxygenase)抑制劑減少PGE2產生，或調節膳食中ω-6脂肪酸和ω-3脂肪酸比例，也就是降低ω-6/ω-3比值來調節燒傷患者的發炎及免疫功能（圖9-5）。有研究利用環氧合酶(cycloxygenase)抑制劑減少P20生理压力手术创伤烧伤及败血症之营养照顾课件21維生素及礦物質對燒燙傷患者而言，維生素的需求一定增加，尤其是在進食高熱量高蛋白的飲食，需要維生素及礦物質做為輔酶(coenzymes)及輔因子(cofactors)，參與生理作用。有助於傷口癒合、免疫功能和其他生化功能的恢復，而且大面積的傷口，也會促進更多的維生素及礦物質流失，及其代謝、吸收、排泄、利用等改變，因而其需要量一定高於RDA的建議量。維生素及礦物質22例如：維生素C、A、E缺乏可影響免疫反應；鉻和維生素B12、鎂缺乏可干擾醣類代謝；維生素C、鐵、鋅、銅的缺乏會抑制膠質(collagen)形成。對於維生素及鋅有具體建議如表9-7：例如：維生素C、A、E缺乏可影響免疫反應；鉻和維生素B12、23生理压力手术创伤烧伤及败血症之营养照顾课件24營養照顧計畫營養支持介入時機和方法早期灌食早期灌食的好處已被證實。嚴重燒燙傷患者，儘可能在受傷24小時至48小時內進食為佳，以維持腸道功能。營養照顧計畫營養支持介入時機和方法25腸道營養包括由口進食和管灌食。通常對受傷面積小於20%的成人或者小於10%總體表面積的兒童，一般由口進食高蛋白高熱量食物並採少量多餐，大多可以達到營養需求量。但幼兒和老年人，若在三天內攝取不足80%時，就必須考慮置入鼻胃管以強迫灌食，增進營養攝入量。腸道營養26如果受傷面積大於20%總體表面積，則可由口進食，若進食量不足時，考慮和管灌飲食配合。白天由口進食而晚間管灌餵食，以達到營養需求量，尤其是幼童和老年人，要特別留意。如果受傷面積大於40%以上，因容易引起胃痲痺(paralysis)造成胃排空延遲，因而建議置入鼻十二指腸管，以供早期灌食用。並可減低吸入性危險和避免患者在接受清瘡、植皮等手術執行前，需禁食8小時以上，而無法提供足量營養素的困擾。如果受傷面積大於20%總體表面積，則可由口進食，若進食量不足27靜脈營養通常腸道營養（由口和管灌）攝取不足需要量80%時，則必須考慮配合部分周邊靜脈營養或全靜脈營養支持無論如何，只要病患腸道還有些微的功能，仍可以非常少量灌食，即使每小時只灌食5~10c.c.的灌食配方，對病患而言，仍具有避免細菌轉移，儘快改善腸胃功能的機會。靜脈營養28營養狀況評估體重以入院時「乾重」或受傷前體重為基準。建議每日1次或每週3次測量體重，並儘可能使體重維持在原體重的上下10%以內。計算每日營養攝取量要有完整精確的飲食及靜脈輸入記錄，包括由口進食、管灌食及靜脈營養三種，並計算總營養攝取量。熱量評估每週需重新評估1次。若有間接熱量測定儀，則可每週監測1次。營養狀況評估體重29生化指標白蛋白：半衰期18~21天，建議每週監測1次。運鐵蛋白(transferrin)：半衰期8~10天，建議每週監測1次。甲狀腺素前白蛋白(thyroxin-bindingprealbumin)：半衰期2~3天，建議每週監測1~2次。半衰期越短者，敏感度越高。尤其前白蛋白被認為是急性期營養狀況恢復的指標。生化指標30氮平衡建議每週監測1~2次。為了傷口癒合和蛋白質合成作用，最好氮平衡可達正5公克（+4~+6公克）。燒燙傷患者還需要預估傷口氮流失量。公式換算如下：氮平衡＝{〔蛋白質攝取量（公克）／6.25〕－〔24小時排出尿素氮（公克）＋糞便中流失量（2~4公克）／天＋傷口氮流失量（公克）／天〕}氮平衡31傷口氮流失量是依照開放性傷口面積和體重決定，預估公式如下：傷口氮流失量是依照開放性傷口面積和體重決定，預估公式如下：32對嚴重燒燙傷患者除了要注意以上營養指標外，還需觀察相關生化值，如：血糖、血中尿素氮、肌酸酐、電解質等，一直到患者病情穩定。另外，觀察