慢病自我管理小组-汪家社区卫生服务中心

文翁家庭医生【要点】一、基于探索慢病自我管理的初衷？二、支持条件与优势有哪些？三、具体做法四、我们收到的效果五、在实施过程中遇到的问题六、下一步打算怎么做？基于探索慢病自我管理的初衷？

慢性病（NCD）:是一种潜伏期长，一旦发病，就不能治愈，且很难治愈的非传染性疾病。

其特点为：具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点。包括一切因生活方式和环境因素造成的，以及可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因调控的慢性非传染性疾病。1.服务对象依从性差导致管理的不连续性（传统模式）2.培养服务对象主动性健康自我管理意识（自我管理）3.相互交流实现慢病治疗经验分享（自我管理）4.卫生主管考核部门注重内涵考核的趋势（绩效考核需要）5.文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的慢病诊治服务（有门诊专职医师）6.我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育实践（有从事健康教育的专职工作人员）启发于慢病管理文翁实践源于上海学习最新数据过去50年里，慢性病已成为人类死亡的第一位原因，占人群疾病谱的首位，占卫生保健费用的绝大部分。我国1996占总死因81%

1994患病率32.3%

1994治疗费占卫生总费用的28.9%对于慢性病：传统的临床医疗服务不行：作用有限、费用昂贵公共卫生服务也不能有效阻止慢性病的增加：绝大多数与人口老龄化有关

--摘自《复旦大学公共卫生学院-傅华》1.2011年工作思路2.文翁中联信息系统管理情况（统计数据截止20110714）文翁慢病管理最新数据解读如何实现？传统模式自我管理模式慢病自我管理文翁实践历程强调以门诊治疗为核心的慢病管理实践中的支持条件和优势有哪些？1.具有慢病诊治资源（有门诊专职医师）2.具有健康教育经验资源（有从事健康教育的专职工作人员）

3.有固定慢病管理服务对象（门诊有较为固定的诊治对象）4.我们的服务具有较强的诚信服务体系（慢病服务对象对我们有较强的依从性）5.慢病服务对象对社区医疗和服务较为熟悉（对提高依从性有帮助）6.医、护、管分工明确，协同作用（利于对各自岗位做到专业化，利于优质资源各司其职）。我们正在怎么做？慢病自我管理慢病对象全科医师诊治助理医师登记慢病诊治信息健康促进指导社区护士完善信息资料指导用药方法开具健康教育处方分工明确协同作用前期调查指有针对性的对辖区内常见病的人群进行了解，熟悉高血压，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠症等疾病的分布状况以及病人的需求。方法：1.病人的分组⑴中联软件里的病人（熟悉的，平时管理起来的，有联系的，依从性好的病人等等）按病种分类前期调查⑵以海报的形式张贴到院落，自愿报名的形式参加⑶根据病人的需求，分成每组20个人的小组，每组选个志愿小组长（需前期培训）⑷明确主要的医生和护士，责任明确，团队合作⑸根据目前情况先分高血压组（11人）和糖尿病组（11人）实施方法主要课程安排（暂定）1.糖尿病的合理营养2.高血压与摄盐的关系3.健身/锻炼4.如何处理生气.忧郁等不良情绪5.药物的使用6.如何与人交流（与医生的配合）统一上课形式第一课1.组员自我介绍。找出共同的问题2.课程概述和任务3.具体授课内容4.共同讨论，总结5.专科医生就讨论问题进行专业化指导和更正授课前的准备1.培训授课者（试讲）2.小组长的带头自我介绍方法3.课件的准备，图表以及相关的问卷表具体做法1.需要中间力量：

居委会的帮助（场地）

社会资源的利用

提供水，笔，电脑，礼物