ICU患者血糖管理-PPT

重症患者血糖管理血糖目录CONTENTSLOGOICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性010203血糖的调节12304ICU血糖监护ICU血糖控制现状01国外ICU血糖控制现状ICU患者的高血糖（血糖>10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖<3.9mmol/L）发生率为6.3%ICU低血糖发生率（%)ICU高血糖发生率（%）血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-861对2009年1-12月，来自美国575家医院的348万例患者、4919万个床旁血糖监测数据进行统计分析

国内现状随机血糖值范围赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-72我国研究显示65%危重症患者存在血糖异常血糖的调节02来源CO2+H2O+能量食物中的糖类消化、吸收肝糖元非糖物质分解转化氧化分解合成转变肝糖元、肌糖元脂肪、某些氨基酸等主要来源：血糖(80~120mg/dL)正常去路食物中的糖类主要去路：氧化分解血糖的平衡血糖水平的调节升血糖激素：

胰高血糖素

肾上腺皮质激素肾上腺髓质激素生长激素甲状腺素性激素ＨＣＧ降血糖激素：

胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)ICU血糖管理的重要性03ICU血糖管理的重要性10ICU患者致死的独立危险因素高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症应激性高血糖可引起多种并发症

应激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出现高血糖状态世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0mmol/L和餐后为8.1～11.1mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖细胞因子的大量释放神经调节机制胰岛素受体缺陷应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制创伤、烧伤、大手术、严重感染下丘脑一垂体一肾上腺轴HPA)过度兴奋→促分解激素↑胰岛素分泌相对↓→胰升糖素/胰岛素比例失调糖异生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解神经调节机制应激性高血糖的原因及发生机制如糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺任何类型的疾病或损伤诱发应激均可导致胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良和高血糖症细胞因子的影响-任何类型的疾病或损伤均会导致细胞因子含量增高增强肝脏糖原分解和抑制糖原生成。加速糖原异生应激性高血糖的原因及发生机制生长激素、胰高血糖素、氢化可的松为糖原异生作用提供酶解物急性损伤导致儿茶酚胺释放应激性高血糖的原因及发生机制创伤应激可导致胰岛素受体或受体复合物内陷受体数目下降,受体结合力下降,从而出现高血糖胰岛素受体缺陷高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009对2002~2005年美国173个ICU（内科、外科和心脏ICU）的259040例患者，进行高血糖与死亡风险、糖尿病类型及LOS（住院时间）关系的分析ICU患者死亡率随血糖升高而增加发生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著高于糖尿病患者（P<0.01）1.311.822.132.856.2-8.18.1-11.111.1-16.7>16.7血糖水平（mmol/L）不同血糖范围死亡风险糖尿病非糖尿病3.36.18.911.714.417.220.0

预计死亡率（%）

平均血糖（mmol/L）1412246810不同糖尿病类型死亡风险高血糖延长ICU患者住院时间不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）OR值当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009高血糖增加ICU患者感染风险血糖>10.0mmol/L的患者发生感染的比例约为血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍李秋宇.不同血糖水平对ICU危重症患者预后及感染的影响.中外医疗2014,33(1):81-82对2009年1月-2012年1月国内某医院ICU的308例患者进行研究，将患者根据不同血糖水平进行分组，分析血糖水平与感染风险之间的关系不同血糖水平的感染率（%）血糖水平（mmol/L)P<0.05P<0.05P<0.05ICU血糖管理的重要性20ICU患者致死的独立危险因素高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（<4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高不同血糖范围死亡率（%）EgiM,etal.MayoClinProc2010,85(3):217-224Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系21低血糖导致ICU患者住院时间延长与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖<2.8mmol/L的患者住

院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare2011,1:49对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（<3.9mmol/L)与住院时间关系的研究不同血糖水平的住院时间（天）ICU血糖管理的重要性23低血糖ICU患者致死的独立危险因素高血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长低血糖血糖波动增加ICU患者死亡风险TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-290对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系P<0.001P<0.001*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)2/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立影像因素，故未纳入发生低血糖（<3.3mmol/L）的患者血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高，患者死亡率高达54%，而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-2900%10%20%30%40%60%50%死亡率（%）平均血糖范围（mmol/L）<5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.9≥10不同血糖范围时的死亡率54%血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖<5.6mmol/L、血糖为8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高BagshawSM,etal.CritCareMed2009,37(2):463-470对2000-2005年间澳大利亚21家医院的66184例ICU患者、共132368个血糖数据进行分析，将患者按平均血糖值分为4组，研究ICU患者的血糖水平与死亡率的关系平均血糖（mmol/L）ICU的死亡率（%）ICU血糖监护04123

11个目标ICU患者血糖控制的目标2个细节血糖监测胰岛素泵入3个关注血糖波动胰岛素吸附临床思维培养23监护

1个目标PART01ICU患者血糖控制的目标01VandenBergheG,et.al.NEnglJMed.2001;345(19):1359-1369ICU患者血糖控制目标危重病人血糖升高，可以分为：糖尿病病史出现高血糖状态无糖尿病病史的病人在应激状态下出现的高血糖（血糖浓度达到6.1mmol/L）非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差90%10%ICU中超过90%的患者血糖浓度>6.1mmol/LICU患者血糖控制目标美国糖尿病协会推荐：ICU重症患者，需要持续控制高血糖，血糖水平>10mmol/L时，即应该开始使用静脉输注胰岛素治疗；开始使用静脉输注胰岛素治疗；建议大多数重症患者血糖范围应控制在7.8—10mmol/L，在某些情况下（如胃肠外营养的外科ICU患者）血糖控制目标为6.1—7.8mmol/L可能是合理的，但血糖水平<6.1mmol/L或>10mmol/L可能是不可接受的。

2个细节PART02A、血糖监测B、胰岛素泵入02

A、血糖监测空腹餐后2h睡前夜间凌晨3时随机反映人体基础胰岛素分泌水平反映夜间血糖控制情况诊断糖尿病的指标之一可以反映患者胰岛素β细胞的储备功能（即进食后食物刺激胰岛β细胞追加分泌胰岛素的能力）反映进食与降糖药是否合适指导夜间加餐、用药和注射胰岛素剂量，避免夜间发生低血糖。了解空腹血糖高是因为黎明现象or苏木吉现象了解机体在特殊情况下对血糖的影响能够更好地反映血糖的波动性。看空腹知基础看餐后查功能从糖化看均值做对比看趋势

A、末梢血糖监测科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误血糖仪检测：血糖仪与大生化检测结果的比对与评估,每6个月于1次消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血正确保存：血糖仪和试纸干燥保存、定期校对，取试纸后应及时闭合瓶盖，试纸开启后有效期为3个月

A、末梢血糖监测禁忌用力擦压指尖挤压时用力过大,会导致皮下组织内细胞内液被挤压出来,并与血液混合在一起。这样就可能导致不正

确的测量结果。选择合适深度进针,一般进针深2-3mm。手指血运差

可采用温水洗手、反复揉搓准备或在采血前将手臂下垂摆动10~15秒,使指尖充血。在手指侧边采血疼痛较轻,而且血量足。

无名指指腹血管キ富而神经末梢分布较少,相对不痛而且出血充分。采血前确保血液聚集指尖。用力处距离取血点>0.5cm。

A、末梢血糖监测休克患者由于局部细胞凋亡所导致的葡萄糖摄取降低,毛

细血管的低灌注及葡萄糖滞留时间的延长等因素,导致

末梢血糖不准确。休克者,动脉血糖检测值显著高于末梢血糖,提示动脉血

糖能更准确地反映血糖水平。亦可将手部下垂30s后再穿刺采血。或耳垂血。

A、末梢血糖监测血糖值偏高可能因素

输液肢体肢端测血糖、操作者手指带糖、手指不清洁、

碘剂消毒血糖值偏低可能因素

消毒手指后未干燥采血、血量偏少、血量不够用力挤压手指

B、胰岛素泵入胰岛素输注速度应根据血糖测定值调整。肠外营养及含糖液,以RI:GS=1:3-4比例加胰岛素(RI）。肠内营养依进食方式选择是泵注RI还是皮下注射RI.

持续输注肠内营养者,则泵注RI,剂量同上。

顿服匀浆者,则按餐前皮下注射RI,餐前30min测MBG,

当MBG>7.8mmol/L时,RI量等于测得MBG减(2±2)。

B、胰岛素泵入建议使用输液泵、微量泵标配耗材以确保输注速度的准确。

B、胰岛素泵入抽吸胰岛素剂量要准确,加入液体后轻轻摇匀。胰岛素开瓶后注明开瓶时间,一般来说胰岛素使用时可放置在室温中30d,不会改变。在阳光曝晒下,温度达55℃-60℃胰岛素将迅速失效,温度太低会导致胰岛素变性。因此避免胰岛素保存在过高或过低的环境下。胰岛素是51个氨基酸组成的双键多肽激素,对局部皮肤及胰岛素瓶盖消毒时,注意不能使用碘型的消毒剂,因胰岛素的氨基酸遇到碘后会产生变性,从而影响胰岛素剂量和效果。

B、胰岛素泵入使用微量注射泵,保证小剂量胰岛素匀速进入血管内,在注射器上标

明药名、剂量、配药时间,并详细做好交接班,护士熟练操作注射

泵,及时处理各种报警当报警提示药液即将注射完时及时配制,更换注射器要防止空气进

入体内,减少更换时间,最小程度影响血糖波动。血糖监测时间、胰岛素泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录。

B、胰岛素泵入患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.5～4u/h）血糖下降速度大于5.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半达到目标血糖范围的低限时，以0.5～1u/h维持若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按3～6g增加1u胰岛素来控制

B、胰岛素泵入①实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下

脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖,

B、胰岛素泵入②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。

B、胰岛素泵入④当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。⑤当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。⑥当给予大剂量皮质激素(超过90mg/氢化考的松或等量其他药物)时,胰岛素用量应增加。

3个关注PART03A、血糖波动B、胰岛素吸附C、临床思维培养03

A、血糖波动ICU患者致死的独立危险因素血糖波动以温和控制高血糖为目标减少血糖波动避免低血糖低血糖高血糖