消化道穿孔护理常规

-*-------------------------------------------------*-消化道穿孔护理常规消化道穿孔护理常规

胃肠道因各种原因穿破，使胃肠壁与腹腔相通。症状：多突然发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，病人疼痛难忍，伴有休克、胃肠道症状。体征：病人呈急性面容，腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失，腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。【护理评估】要点1、健康史：职业、饮食习惯、性格特征、用药史。2、生命体征和腹部体征。3、引流管：引流液量、颜色、性质。【常见护理问题】1、焦虑/恐惧与突发剧烈腹痛有关。2、急性疼痛与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。3、体液不足与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关。【护理措施】术前护理1、心理护理。2、体位：伴有休克者取休克体位。生命体征平稳后改为半卧位。3、禁食、胃肠减压：保持引流通畅及有效负压并观察引流液色、质、量。4、维持体液平衡和生命体征平稳：合理安排输液的种类和输液速度，维持水、电解质和酸碱平衡。5、控制感染：遵医嘱合理使用抗生素。6、对症处理:已明确诊断者可酌情使用解痉止痛药；高热病人予以物理或药物降温。7、观察病情变化：严密观察生命体征及腹部情况变化；病情加重时，应做好急诊手术准备。术后护理1、按普外科一般术后护理常规。2、病情观察：严密观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色和末梢循环、尿量及切口、引流液等情况；注意有无膈下、盆腔脓肿的表现。3、引流管护理：妥善固定、准确标记，保持通畅及有效负压，观察记录引流液的色、质、量。4、禁食、输液护理：禁食期间应静脉补充液体，合理安排补液顺序，必要时给予营养支持；禁食期间注意口腔护理。5、饮食护理：拔胃管后当日可少量饮水或米汤；如无不适，第2日半量流质，每次50-80ml；第3日全量流质，每次100-150ml；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。开始时每日5-6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。6、鼓励早期活动：除年老体弱或病情较重者，鼓励早期活动（术后第1日坐起活动，术后第2日床边活动，术后第3日病室内活动），预防肠粘连和下肢深静脉血栓等并发症的发生。7、并发症观察及处理：（1）术后胃出血可发生于术后24小时内、术后4-6日、术后10-20日。1)病情监测：严密观察病人生命体征，观察引流液的量和色，短时间内胃管引出大量鲜红色血液，持续不止，及时报告医生处理。2)若经非手术治疗不能有效止血或出血量＞500ml/h，积极完善术前准备，急诊手术。（2）十二指肠残端破裂多发于术后24-48小时，表现突发性上腹部剧痛、发热、腹膜刺激征。1)发生十二指肠残端破裂，需立即准备手术治疗。2)术后持续负压吸引；纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；静脉或空肠造瘘管提供营养支持。3)注意保护引流管周围皮肤。（3）吻合口破裂或吻合口瘘多发于术后1周内，临床表现为全身中毒症状、腹膜炎、腹腔引流管引出浑浊液体。1)出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人，需立即准备手术治疗。2)形成局部脓肿或外瘘或无弥漫性腹膜炎的病人，进行局部引流，注意瘘口周围皮肤的保护。3)禁食、胃肠减压。4)合理使用抗生素和给予肠外营养支持。（4）胃排空障碍多发于术后4-10日，表现为上腹饱胀、钝痛、呕吐。1)禁食、胃肠减压，肠外营养支持。2)应用胃动力促进剂。（5）术后梗阻根据梗阻部位分为输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻。表现肠梗阻症状。1)术后早期活动：协助病人翻身并活动肢体；鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防粘连。2)密切观察病情：发生肠绞窄，需立即准备手术治疗。3)禁食、胃肠减压，肠外营养支持。4)若经非手术治疗无效，应手术解除梗阻。（6）倾倒综合征分为早期与晚期两种。早期表现为循环系统症状、胃肠道症状；晚期表现低血糖症状。1)早期倾倒综合征通过饮食调整，少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧20分钟。若经非手术治疗无效，应手术治疗。2)晚期倾倒综合征出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。8、健康指导（1）告知本人有关胃十二指肠溃疡的知识，使之能更好地配合手术等治疗和护理。（2）保持心情舒畅，注意劳逸结合，避免劳累和受凉，戒烟、戒酒。（3）指导药物的服用时间、方式、剂量，说明