病历质量评定标准十八项重度缺陷实用文档

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病历质量评定标准之十八项重度缺陷病历质量评定标准十八项重度缺陷实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。（2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误.（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。(4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。(5）诊断不确切,依据不充分.（6)主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录;记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求,仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。(10)缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。（11)缺手术安全核查记录。（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。（14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。(15）缺特殊检查(治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名.（16)缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人)签名。(17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。(18）缺出院（死亡）记录。宿城5标工程项目质量等级评定标准合格优良备注单元工程（1)单工序单元工程质量合格等级标准应符合以下要求：①检查项目全部符合质量要求；②主控检测项目逐项检测点合格率100％（河道疏浚主控检测项目逐项检测点合格率90%以上);③一般检测项目逐项检测点合格率70%以上，且不合格点不集中；④各项报验资料符合要求。（2）多工序单元工程质量合格等级标准应符合以下要求：①各工序质量评定全部合格;②各项报验资料符合要求。（1）单工序单元工程质量优良等级标准应符合以下要求：①检查项目全部符合质量要求;②主控检测项目逐项检测点合格率100%(河道疏浚主控检测项目逐项检测点合格率95%以上)；③一般检测项目逐项检测点合格率90%以上，且不合格点不集中；④各项报验资料符合要求。（2)多工序单元工程质量优良等级标准应符合以下要求：①各工序质量评定全部合格；②工序优良率50％以上，且主要工序优良；③各项报验资料符合要求。分部工程（1)质量缺陷、质量事故已按要求处理,并经检验合格；(2)单元工程质量全部合格；(3）原材料、中间产品质量合格，混凝土(砂浆)试件强度按附录D评定合格；（4）金属结构、水力机械、电气设备、自动化设备质量合格;（5)工程试运行结果符合设计和规范要求。(1）未发生过质量事故。质量缺陷已按要求处理，并经检验合格；（2）单元工程质量全部合格，其中70%以上达到优良等级，重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程质量优良率达到90％以上;(3）原材料、中间产品质量全部合格，混凝土（砂浆）试件质量评定优良（当试件组数小于10时，试件质量评定合格）；(4)金属结构、水力机械、电气设备、自动化设备质量合格;（5）工程试运行结果符合设计和规范要求。子单位工程（1）质量缺陷、质量事故已按要求处理,并经检验合格；（2）分部工程质量全部合格;（3)工程试运行结果符合设计和规范要求；（4)质量检验与评定资料基本齐全；（5）工程施工期和初期运行阶段的试验、观测、运行、监测等分析成果符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求.（1)未发生过质量事故。质量缺陷已按要求处理，并经检验合格；(2)分部工程质量全部合格，其中70%以上达到优良等级，主要分部工程质量全部优良;（3）工程试运行结果符合设计和规范要求；（4）质量检验与评定资料齐全；（5）工程施工期和初期运行阶段的试验、观测、运行、监测等分析成果符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求。单位工程（1）质量缺陷、质量事故已按要求处理，并经检验合格；（2）分部工程或子单位工程质量全部合格；（3）混凝土耐久性能按附录E评价符合设计和规范要求;（4）工程试运行结果符合设计和规范要求；（5）外观质量合格；（6）质量检验与评定资料基本齐全；（7）工程施工期和初期运行阶段的试验、观测、运行、监测等分析成果符合国家和行业标准以及合同约定的标准要求。(1）未发生过较大及以上质量事故.质量缺陷、一般质量事故已按要求处理,并经检验合格；（2）分部工程或子单位工程质量全部合格，其中70%以上达到优良等级，主要分部工程或主要子单位工程质量全部优良；（3）混凝土耐久性符合设计和规范要求;（4）工程试运行结果符合设计和规范要求；(5）外观质量优良；（6）质量检验与评定资料齐全；（7）工程施工期和初期运行阶段的试验、观测、运行、监测等分析成果符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求。工程项目（1）单位工程质量全部合格；(2)工程施工期和初期运行阶段的试验、观测、运行、监测等分析成果符合国家和行业标准以及合同约定的标准要求.（1）单位工程质量全部合格,其中70%以上达到优良等级，且主要单位工程质量全部优良；(2）工程施工期和初期运行阶段的试验、观测、运行、监测等分析成果符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求。西安市第五医院陕西省中西医结合医院病历质量持续改进记录（PDCA）项目名称规范风湿免疫科七病区住院病历书写问题陈述针对病历质控发现的共性缺陷，如：病案首页缺项、病历大段复制粘帖、未按时书写、科室质控不严等。借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，预期目标到2021—11-31日全院病历质量明显提高,甲级率≧95%.项目责任人李贵安组员：左红宁、陈鸿筠、王爽、肖文娟、师幕、汤校绒、孙珊珊。P根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）原因分析：从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响住院病历书写质量的可能原因,并绘画鱼骨图。人：住院医师：低年资住院医师病历书写基本功较弱，致使病历内涵不足；住院病人多,各病区床位使用率均在115％以上，管床医师相对少，有的医师管床15张，工作量较大；责任心不强,大段粘帖后未能及时修改补充。上级医师：主任（副主任）医师除门诊、收病人、查房确定治疗方案外，很少有时间审核病历书写，只签字;多年基本脱离病历书写工作，对《病历书写基本规范》的细节要求掌握较少,理解不足.质控医师：均兼职，除管床书写病历外基本无闲时间一一质控科室病历质量，“住院病历质量评价表”流于形式.程序（电子病历系统)：信息化尚处在初级阶段，病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。确定主因程序因素从鱼骨图中可以得出，影响病历书写规范与质量程序因素环境因素模板多质量不齐不扎实模板多质量不齐不扎实病历书写不规范电脑不够不实病历书写不规范电脑不够不实检查制度落实不够检查制度落实不够经验欠缺经验欠缺制度制度人D分阶段实施内容起始时间责任人实施措施2021年9月份李贵安参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历质量重点的培训.2021年10月份陈鸿筠根据2021—3至2021-8月质控科病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，将病历书写扣分在10分以上的部分进行梳理，下科室面对面进行沟通。2021年11月份陈鸿筠左红宁.王爽建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题模板在使用过程中不断完善，齐全项目,减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史"的提醒；在入院1,2天书写病程记录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量.2021年12月起陈鸿筠每月评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。科务会上汇报每周病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的问题,群策群力，提出改进建议并落实。随机抽查质控：由科主任、质控科进行不定期抽查，重点在病历及时性上、关键扣分点上,并在科务会上公布.评估改进效果C李贵安本科住院病历书写质量甲级率从2021年8月份的93％,提高达到2021年12月的95％以上。标准化和项目分享A通过项目改