终末病历质量评分表(2012版)文档

深圳市医院住院病历终末质量评分（2012版）科室： 病案号： 患者姓名： 住院医师：月日项目 评估要素 缺陷内容 标准 扣分 说明10

使用部颁首页传染病报告医师签名门（急）诊诊断入院诊断出院诊断病理诊断手术、操作名称出院情况医院感染药物食物）过敏其他栏目必填注册医师书写师审签完成时间再次入院记录一般项目完整主诉现病史

未填首页或未使用规定首页 乙级传染病漏报 乙级缺科主任和（副）主任医师签名 -4缺主治医师签名 -2缺住院医师签名 -1.5未填写 -1填写有缺陷 -0.5未填写 -1填写有缺陷 -0.5未填写 -2主要诊断选择不当或其他重要诊断-1.5遗漏疾病名称不符合ICD0 -1填写有其他缺陷 -02/有病理报告，未填写 -1填写有缺陷 -0.5未填写 -2填写有缺 -05/填写有缺陷 -05/未填写 -0.5未填或填写错误 -2未填写或填写有缺陷 -02/缺注册医师书写或签名的入院记录丙4小时内无主治医师审核签字 -2未在患者入院2小时内完成入院记乙级未按规定书写再次或多次入院记录次一般项目填写不全 -05/缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断乙级错误或影响治疗、抢救主诉与现病史不符 -3主诉描述有缺陷 -1缺现病史或现病史有重要遗漏造成乙诊断错误或影响治疗、抢救本次疾病发生、发展变化过程描述-2不清缺与本次疾病有关的伴随症状或重-2要阴性症状记录发病后诊治情况记述不清 -1

使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有□的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上（或月天能“成”等；入院时间与体温单时间一致，药物（食物）过敏须填写具体的药物（食物）名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD的规（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断，代码符合《中医病证分类与代码》），手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查）按照ICD-9-CM3执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。主诉．简洁明了，一般不2字。．主要症状或体征及持续时间．能导出第一诊断。现病史：．应与主诉一致，有鉴别诊断资料．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗125核签字。既往史个人史婚育核签字。

症状描述不全（如疼痛五要素等）-1发病诱因描述不清 -0.5缺既往史、个人史、婚育史、月经项史、家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺体格检查或体查遗漏系统或主要乙阳性体征体格检查顺序颠倒 /遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体/有其它缺陷或中医病历无舌脉象记/需写专科情况的病历缺专科情况 乙级专科情况记录有缺陷 /辅助检查缺项 -2辅助检查记录有缺陷 -/处主要疾病漏诊 乙级缺初步诊断（或入院诊断） 乙级初步诊（或入院诊断处充或最后诊断书写有缺陷入院记录有其他缺陷

况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检一般项目齐全2各性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录专科需要记录专科特殊情历有舌脉象记录断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断2在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由注册的执业医师在24小时内书写签名主治医师在48小时内审深圳市医院住院病历终末质量评分（2012版）项目 评估要素 缺陷内容 标准缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗乙计划未在患者住院8小时内完成首次病乙首次病程记录 程记录诊断不规范，诊断依据不充分，次项要诊断漏诊鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不项充分诊疗计划未提出具体的检查和治疗-2措施安排首次病程记录有其他缺陷/缺日常病程记录病危患者1天、病重患者2天无病乙级程记录缺新入院病人头3天连续病程记录乙级2

扣分 说明入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排。中医、中西医结合病历还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；日常病程记录日常病程记录35交（接）班记录疑难病例讨论记录有创诊疗操作记录

重要的病情变化未记录 /重要的治疗措施未记录 /未反映更改重要医嘱的理由 /对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项 /缺对异常检查结果的分析和处理意处未反映特殊检查（治疗）的情况 /未做到病情稳定患者病程记录至少/1次天缺出院前一天或出院当天病程记录-1日常病程记录的其他 /有抢救医嘱缺抢救记录 乙级未在6小时内完成抢救记录处抢救记录有缺陷/缺交（接）班记录 -/未在规定的时间内完成交（接）班处记录交（接）班记录有缺陷次转科病人缺转出或转入记录转入（出）记录有缺陷或缺转科病处人连续3天病程记录未在规定的时间内完成转入（出）/记录过30天无阶段小结 乙阶段小结有缺陷 /有会诊缺会诊记录或会诊记录超时次会诊记录有缺陷 /病程记录未反映会诊意见和执行情/疑难病例缺疑难病例讨论记录疑难病讨论记录有缺陷处越级操作 乙级缺有创诊疗操作记录 /有创诊疗操作记录有缺 /危重病例缺副主任医师以上人员查乙房记录

有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟病重患者至少1次2天；病情稳定至少1次3天抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。交接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场并在会诊结束后即刻完成。对确诊困难或疗效不确切病例应以科室为单位进行讨论。有创诊疗操作符合《医疗技术临床应用及手术分级管理规范记录在操作完成后即刻完成。主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。严格执行三级医师查房制度3上级医师查房记录

疑难病例缺副主任医师以上人员查乙房记录主治医师首次查房记录未在48乙级对病危患者上级医师查房＜1次 乙级天，对病重患者＜1次2天主治医师首次查房未对病史诊断存在的遗漏、错误、不足进行-3补充、修正或指导特殊检查和治疗无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施三级医师查房记录有缺陷 /缺上级医师日常查房、同意出院的/记录上级医师查房记录无上级医师签 /上级医师查房记录的其他缺陷 /专科病历缺专科情况病程记录 乙发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录

并记录。上级医师对病危患者查房至少1次对病重患者查房至少1次2天。病人院2天内有上级医师查房意见，主要治疗方案和修改治疗方案应有上级医师批准，因治疗出现的副作用应报告上级医师，均有相应病程记录。专科病历应有专科情况病程记录。深圳市医院住院病历终末质量评分（2012版）项目 评估要素 缺陷内容越级手术

标准 扣分 说明丙级 外科手术病例符合《医疗技手术病历

缺手术记录 丙级缺麻醉记录 丙级缺手术前上级医师查房意见 乙级缺术后3含术后当日乙级程记录外科手术缺术前小结 乙级大型择期手术缺术前讨论记录 乙缺手术安全核查记录 乙级缺手术清点记录 乙级上述记录内容有缺陷 /植入体内的人工材料条形码未粘乙贴在病历中手术名称不规范 /手术记录遗漏关键内容或有其他明显缺陷4

术临床应用及手术分级管理手术除外手术安全核查记录、手术记录，重大、疑难及新开展手术应有术前讨论记录。术前讨论记录的内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，有具体讨论意见及主持人小结意见。手术记录应由主术在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名术后应连续3（含35有出院或死亡记录24小时内完成4记录规范辅助检查报告6血、尿常规结果病理报告单医嘱与报告单输血必查项目报告单粘贴病历真实病历记录完整病历不得涂改

缺术前主术查看病人记录 -3缺术后3天内上级医师查房记录-3缺麻醉术前访视记录麻醉术后访处视记录麻醉记录麻醉术前术后访视记录/有缺陷术后病程记录有缺陷 处死亡病历缺死亡前抢救记乙抢救除外）死亡病历在死亡7日内缺死亡讨乙级论记录缺死亡医学证明 -2缺门诊或急诊病历缺尸体解剖意项见书死亡讨论记录有缺陷 /缺出乙生儿出院记录无新生儿脚印新生儿性别前后不符出院（或死亡）记录未在出院24 -4小时内完成出院（或死亡）记录有缺陷 /出院（或死亡）记录无医师签名-2缺与主要诊断相关或手术前必须乙的辅助检查报告单医技科室误查误报乙断错误或影响治疗、抢救病程已记录检查结果/告单住院超过48小时缺血、尿常规化-3验结果已做病检缺病理报告单 /报告书写的其他缺陷 /有医嘱下达/已输血缺输血前相关检查结果 /报告检验单粘贴不规范或缺标记-0./缺入院记录丙等任一整项造成不完整有证据证明病历记录系拷贝行为乙导致的原则性错误病历记录缺页造成病历不完整 乙不规范修改或涂改2处及以上 丙

术后当日）病程记录。实施麻醉应有麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录（浅表手术局麻除外。死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上于一周内完成。包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（死亡记录包括抢救经过、出院情况、出院诊断（死亡记录为医嘱（中医、中西医结合病24小时内完成。1．各种检查报告书写规范、无丢失，按顺序粘贴。2．住院48小时以内有血、尿常规结果。2等必查项因病人原因未查者应在病历上写明。1的病历。创字，修改规范。3．签名能辨认。4日期和时间用24小时制记录。5 不规范修改或涂改1处 乙级的病历不得修改。的病历不得修改。 摹仿他人签名 乙级6亲笔签名仅有书写者印刷体签名而无亲笔/签名专业术语规范 业术语使用不规范或错误 /

达时间具体到分钟。改，需要取消时，应当使用红色墨水标“取消”字样并签名和时间。使用通用名。合病历保存期限和复印的要求，已完成录入打印并签名深圳市医院住院病历终末质量评分（2012版）项目 评估要素24小时制记录书打印病历6 医嘱内容手术同意书术同意书麻醉同意书病危或病重通知6特殊检

缺陷内容 标准未采用24小时制记录-/处/病历眉栏填写不全/处用非碳素或蓝黑墨水书写病历-1打印病历不符合要求页缺医嘱时间或医嘱时间书写不符合/要求医嘱缺医师签名 乙级应有病危或病重医嘱但未及时下达/药品使用商品名 /其他重要医嘱缺漏 /医嘱中有非医嘱内容 未使用法定计量单位 缺手术同意书或缺患（或授权人）乙级签手术同意书缺经治医师和术者签名缺麻醉同意书或缺患（或授权人）乙级签麻醉同意书缺麻醉医师签名 /缺病危病重通知书或通知书缺患方乙（近亲属或授权人）签名（三无人员例外）特殊检查（治疗）缺特殊检查（治乙疗）同意书缺特殊检查（治疗）谈话医师签名医保范围外的自费诊疗项目，缺患

扣分 说明手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书内容包括术前诊断、手术方式、麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症和意外情况。输血治疗知情同意书内容包括诊数、输血指征、拟输血成份输血前有关检查结果、6输血治疗知情同意书自动出院放弃抢救内容符合要求三单8医嘱单病危（重、手术病人8 的护理记录

者（或其授权人）同意自费的签字/且引起投诉已