压疮愈合评估表

压疮愈合评估表——PUSH测评表姓名：性别：年龄：住院号：项目评分及依据日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm2）001＜0.323452.1-3678912.1-2410＞24渗液量0无1少量2中量3大量创面组织类型0闭合1上皮组织2肉芽组织3腐肉4坏死组织总分评估者评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。创面组织类型：4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。护理部压疮危险因素评估表床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）分值项目1分2分3分4分评估日期感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力卧床轮椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总评分注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否预防措施：1、一般处理□：视病情定时变换体位+保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。3、其它措施：使用说明：1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：压疮报告与监控记录科室床号姓名性别年龄住院号诊断：压疮发生（或进院）日期：年月日时分压疮发生地点：□家庭□养老院□其他医院□其他来源□院内部位面积（cm×cm）分级创面情况部位面积（cm×cm）分级创面情况骶尾椎骨处髋部坐骨处脊柱股骨粗隆处肘部跟骨处膝部足踝处枕骨处肩胛骨处其它护理措施:□床头挂警示牌□给予减压用具(如气垫床)□定时翻身,正确搬运病人□加强营养□保持床单元及衣物整洁和舒适□其它填报人签名：填报日期：年月日护士长签名：告知病情记录：告知患者或家属，患者属于高危险容易患压疮者，并告知其相关注意事项。患者或家属签名确认：时间：年月日时分中期监控压疮转归：伤口大小：伤口情况：□红肿□渗血渗液□溃疡□化脓□坏死□恶臭□其他压疮管理组意见：□痊愈□好转□无扩展□扩展签名：时间压疮转归：伤口大小：伤口情况：□红肿□渗血渗液□溃疡□化脓□坏死□恶臭□其他压疮护理组意见：□痊愈□好转□无扩展□扩展签名：时间终期评估□痊愈□好转□无扩展□扩展压疮大小:□出院□死亡□其它护士长审核签名:时间:难免压疮申报与监控记录床号姓名性别年龄住院号诊断：Barden评分总分：分(请在适当的分值上打√,所有√数字相加即为Barden评分总分)感觉1.完全受限2.非常受限3.轻度受限4.未受损潮湿1.持续潮湿2.潮湿3.有时潮湿4.很少潮湿活动力1.限制卧床2.可以坐椅子3.偶尔行走4.经常行走移动力1.完全无法移动2.严重受限3.轻度受限4.未受限营养1.非常差2.可能不足够3.足够4.非常好摩擦力和剪切力1.有问题2.有潜在问题3.无明显问题干预措施:□床头挂警示牌□给予减压用具(如气垫床)□定时翻身,正确搬运病人□加强营养□保持床单元及衣物整洁和舒适□其它告知病情记录：告知患者或家属，患者属于高危险容易患压疮者，并告知其相关注意事项。患者或家属签名确认：时间：年月日时分申报人:申报时间:护士长审核并签名:申报审核:是否同意申报(□同意□不同意)护士长签名:日期:监控记录中期评估:分压疮(□未发生□发生)□继续监控□停止监控护士签名:日期:中期评估:分压疮(□未发生□发生)□继续监控□停止监控护士签名:日期:终期评估:分压疮(□未发生□发生)停止监控原因:□评分＞14分□出院□死亡□其它评估人:护士长签名:日期：儿童压疮风险评估表使用指南（BradenQ评分法）科室床号姓名性别年龄住院号诊断评估项目：项目/分值1分2分3分4分评分移动力完全不能移动严重受限轻度受限不受限改变或控制体位的能力无法自主进行即便是很轻微的身体姿势或肢体位置的变换。偶尔能轻微地调整身体姿势或肢体位置，但不能自主进行翻身。能经常自主进行轻微的身体姿势或肢体位置的变换。能经常自主进行大幅度的体位变换。活动力卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走身体活动的程度活动范围限制在床上。无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅。每天的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下或不需要协助自行走动。每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动。（或因年幼不能行走）感觉完全受限严重受限轻度受限没有受损对压力相关的不适做出发展水平相应的反应的能力由于意识水平下降或使用镇定药物接受而对疼痛刺激无法做出反应（如呻吟、退缩或抓握等）或体表绝大部分无法感知疼痛刺激。只能以呻吟或躁动不安表示受到了疼痛刺激或全身有1/2以上的体表无法感知到不适或疼痛刺激。1、对言语指令有反应，但无法总是能表达其不适或需由他人协助翻身；2、有1-2个肢体无法感知到不适或疼痛刺激。对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的感知能力无缺失。潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直受到汗液、尿液或引流液的影响而处于潮湿状态，每次移动或更换纸尿裤时都发现皮肤是潮湿的。皮肤经常是潮湿的，至少每1小时需要更换纸尿裤一次。皮肤偶尔潮湿，大约每2小时需要更换纸尿裤一次。皮肤通常是干燥的，依常规3小时更换纸尿裤即可。摩擦力和剪切力存在严重问题存在问题有潜在问题无明显问题在支撑面上移动或与邻近骨性表面相互滑动产生处于强直，痉挛或瘙痒，躁动不安状态，使其皮肤几乎持续受到刺激和摩擦。需中度以上的协助，才能移动身体。无法自主完全抬起身体并且在床单上不滑动。卧床或坐轮椅时，常会向下滑动，需极大协助才能回复原来的姿势。移动时乏力，或需些许协助。在移动过程中皮肤可能在床单、椅子、约束带或其它设施上出现一定程度的滑动。大多数时候能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会下滑。能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时可将自己完全抬起，总是能在床上或椅子上维持良好的姿势。营养营养状况很差营养不足营养充足营养良好通常的进食型态禁食并且/或进清流质或静脉输液超过5天；或者白蛋白低于25mg/L;或者从未吃完完整的一餐；很少吃完所给食物的1/2.蛋白质摄入仅仅是每日二餐中的肉或奶制品。液体摄入量很少。没有进行每日三餐外的补充。未能提供其年龄所需的热量和矿物质的流质或管饲/胃肠外营养；或者白蛋白低于30mg/L;很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日三餐外的补充。能提供其年龄所需的热量和矿物质的管饲/胃肠外营养。大多数时候能吃完每餐食物的一半以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物。处于能提供其年龄所需的热量的正常的进食方式。例如，吃完每餐食物，从不拒吃任一餐。通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养。组织灌注及氧合情况灌注及氧合严重受损灌注及氧合受损灌注及氧