关于高血压病PPT

第七章高血压病主讲：杨书侠5月17日世界高血压日：九成患者降压不达标2012年世界高血压日主题：健康生活方式与健康血压

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高血压患病率持续增长

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高血压“三率”水平美國高血壓知曉率、治療率和控制率高血压您知道多少？我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高我国高血压的负担全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人● 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位高血压的现状与流行趋势高血压是当今世界上流行最广泛的疾病，同时又是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危险因素，人们称之为“头声杀手"。中国高血压病特点流行病学特点三高三低患病率高知晓率低致残率高治疗率低死亡率高控制率低地域分布特点北方高于南方城市高于农村东部高于西部工作基础：卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材高血压很简单！测血压高吃降压药事实并非如此！为什么？高血压继发性高血压（高血压），5%原发性高血压（高血压病），95%

分类：继发性高血压肾性嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症柯兴氏综合症妊娠高血压（占妊娠妇女8–10%）3.5%0.2%0.1%0.1%口服避孕药0.8%肾实质性肾血管性主动脉缩窄易患人群年轻初产妇及高龄初产妇。体型矮胖者。发病时间一般是在妊娠20周以后，尤其在妊娠32周以后最为多见。营养不良，特别是伴有严重贫血者。患有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，其发病率较高，病情可能更为复杂。双胎、羊水过多及葡萄胎的孕妇，发病率亦较高。冬季与初春寒冷季节和气压升高的条件下，易于发病。有家族史，如孕妇的母亲有妊高征病史者，孕妇发病的可能性较高。哪些疾病可引起血压增高？

肾脏：实质性高血压血管性高血压多囊肾嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing’s综合征血管病变：主动脉缩窄大动脉炎药物影响：激素、甘草、避孕药等先天性心脏病：动脉导管未闭等精神因素：焦虑、惊恐、抑郁甲状腺亢进、减低呼吸睡眠暂停综合征等等……原发性高血压（hypertension）定义：体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。原发：原因不明95%，高血压病

继发：某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。原发性高血压可分为：1．良性高血压（benignhypertension）又称为缓进型高血压。2．恶性高血压（malignanthypertencion）：又称急进型高血压。

血压水平的定义和分类

高血压的标准18岁以上成人，未服抗高血压药物的情况下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg为高血压。患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。在不同时间测三次血压，取其平均值，收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg，才能诊为高血压。高血压的标准血压会波动吗？

答案是肯定的，血压会波动。人类均有在一日之内周期性变动的特征，人类的血压则是在夜间睡眠中下降，早晨醒来后血压开始升高，即血压呈白昼升高，夜晚降低的昼夜节律变化。动态血压监测(ABPM)

AmbulatoryBloodPressureMonitoring正常人昼夜特点两峰一谷上午6-10时高峰下午4-8时高峰夜间0-2时低谷动态血压正常值24小时均值<130/80白昼均值<135/85夜间<125/75夜间血压比白昼降低>10%高血压的病因遗传因素其他因素体重：超重或肥胖避孕药：高血压一般为轻度，可逆转睡眠呼吸暂停低通气综合征吸烟饮酒环境因素饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒、高脂类精神应激焦油、烟碱（尼古丁）和一氧化碳焦油含有致癌作用很强的物质，吸烟时能够直接进入肺中，引起肺癌。烟碱危害心血管系统机能，使血管痉挛，血压上升，还容易引发心脏病。它还能够破坏神经系统的正常机能，引起失眠和记忆力减退，也使神经系统控制肌肉的能力减弱，因而降低了动物的灵敏性、速度和耐力，妨碍了运动能力的提高，同时机体生理反应能力也下降。吸烟时产生的一氧化碳，与血液中的血红蛋白结合，使血红蛋白失去了输氧功能，影响了组织的营养代谢。此外，吸烟时产生的多种气体和有害物质，直接刺激呼吸道，引起局部炎症。

病因及发病机制机理复杂，尚未明了，多种因素综合作用高钠摄入：食盐摄入量与血压发生有关，摄入Na+↑、摄K+↓、Ca2+↓（三者比例失调）机制：Na+↑→水钠潴留→血容量↑→外周阻↑→舒张压↑注：并非摄盐过高均引起高血压，因存在盐敏感和盐不敏感个体差异。

高血压危险因素不可改变的危险因素：遗传因素、年龄、性别、社会经济状况可改变危险因素：吸烟、过量饮酒、体重、营养因素（食盐过多、钾摄入不足、）、体力活动缺乏、长期精神紧张、环境污染和噪音、血清尿酸增加心血管绝对危险因素其它危险因素的存在情况并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病靶器官损害患者的个人、医疗等情况发病机理

早期无改变，持续及进展小动脉改变，管壁增厚，管腔狭窄血管重构，靶器官损害，促进动脉粥样硬化。

心：心室肥厚、衰竭、脂质沉积脑：脑出血脑血栓肾：肾衰。视网膜：动脉痉挛、硬化、出血、渗出

发病机理

高血压与心肌肥厚

心脏负担加重血管紧张素II心肌细胞增生排列紊乱纤维增加心肌肥厚高血压导致的心肌肥厚高血压所致的心脏代偿性肥大心肌肥厚的横断面高血压与心力衰竭由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡高血压病与脑卒中

血管狭窄阻塞脑梗塞血管硬化变脆出血脑出血高血压高血压与肾脏的损伤血管紧张素II高血压肾内压力血管硬化受损肾功能衰竭异常重构！高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。正常肾脏

肉眼观双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，肾表面凸凹不平，呈细颗粒状。原发性颗粒性固缩肾VS正常肾4．视网膜的病变：

视网膜中央动脉的病变与原发性高血压各期变化基本一致，具有重要的临床意义。通过眼底镜检查发现视网膜血管痉挛、迂曲变硬；动静脉交叉处静脉受压；视网膜絮状渗出或出血；视神经乳头水肿。LiXuenongLiXuenongLiXuenongⅠ级视网膜动脉变细Ⅱ级视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；Ⅲ级

眼底出血或棉絮状渗出；Ⅳ级出血或渗出物伴有视神经乳头水肿NormalRetinaHypertensiveRetinopathy病程长，发展缓慢，早期采取适当治疗方式可预防器官的器质性病变，晚期可因血压过高而死于脑出血、心力衰竭或肾功能衰竭。结局临床表现无症状：无形杀手一般表现：头痛，头晕，心悸等靶器官损害表现（并发症）脑心脏肾脏血管（主动脉、下肢动脉和视网膜动脉）慢性肾功能衰竭心力衰竭脑血管病高血压脑病主动脉夹层高血压的并发症高血压危象患者男性，60岁，反复头昏头痛10年，突起呼吸困难1天入院，患者出现大汗，咯粉红色泡沫痰。体查：BP200/100mmHg，双肺满布湿罗音和哮鸣音，心率120次/分，心律绝对不齐，双下肢水肿。请回答：患者最可能的诊断是什么？病例分析病史摘要死者，男，57岁。10年前起常感头昏头痛。当时检查发现血压200/100mmHg左右。经休息、治疗情况好转。5年前又出现心悸等症状，虽经治疗，效果不佳。近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。近4月来又感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。入院行截肢手术。术后心力衰竭，抢救无效死亡。

病例讨论题尸检摘要:心脏体积增大。左心室壁厚1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。四个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄色或灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄色圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着。肝大，切面红、黄相间，似槟榔。光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血。小叶周边部肝细胞胞浆内出现圆形空泡。肾肿大，色淡红。光镜下见近曲小管增大管腔狭窄而不规则，上皮细胞体积增大，胞浆丰富淡染，核居中央。右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。脑沟加深，脑回变窄。

[讨论]（结合上述病史及尸检发现）

哪些脏器发生了什么病变（即作出诊断）？

病理解剖诊断

1．高血压性心脏病（失代偿期）

（1）全心肥大

（2）慢性肺淤血

（3）慢性肝淤血

（4）肾小管上皮细胞水肿

2．动脉粥样硬化症

（1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化

（2）右胫前动脉内血栓形成，右足干性坏疽

（3）脑萎缩诊断病史：家族史，有高血压的临床症状血压测量：非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。如何测量血压：“三同一原则”同一时间同一状态同一侧诊断臺式水銀柱血壓計氣表式血壓計自動（半自動）臂式血壓計自動腕式電子血壓計寻找病因，排除继发性高血压；根据临床表现、实验室检查结果进行高血压分级，评估危险程度。诊断实验室检查——指南推荐的高血压常规检查项目空腹血糖血清钾

血清总胆固醇血清低密度脂蛋白

空腹血清甘油三酯

血清尿酸

血清肌酐估计肌酐清除率或肾小球滤过率血红蛋白及红细胞压积

血清高密度脂蛋白心电图实验室检查高血压的临床评估

一、评估血压水平二、评估危险因素：1.不可变化危险因素：2.可变危险因素：三、评估靶器官损害（TOD）四、评估与高血压相关的临床情况（ACC）：1、脑血管疾病：2、心脏疾病：3、肾脏疾病：4、血管疾病：5、高血压性视网膜病变高血压的临床评估

五、评估危险程度：

高血压的临床评估

高血压患者的心血管风险分层

--2007欧洲高血压指南高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层危险分层意义10年内心血管事件发生率小于15％为低危；15～20％为中危；20～30％为高危；大于30％为级高危。高血压的治疗治疗目标主要目的：最大限度降低心脑血管病死亡和病残的总危险要求：治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险因素（吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理同时存在的各种临床情况事件发生率降低(%)降压治疗可减少心脑血管事件的发生脑卒中心肌梗死心衰下降35-40%下降20-25%下降>50%JNC-7高血压的降压目标一、普通高血压患者：＜140/90mmHg二、年轻人、糖尿病及肾脏病患者：＜130/80mmHg；当尿蛋白＞1g/d时，血压应＜125/75mmHg三、老年人：收缩压降至＜150mmHg，如能耐受还可进一步降低。舒张压降至70mmHg以下可能不利治疗策略：全面评估判断危险分层很高危与高危病人：不考虑经济条件，立即对高血压和并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人：如病情许可，先观察血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始治疗低危病人：观察数月，然后决定是否开始药物治疗

高血压的治疗

高血压患者确定危险分层

很高危高危中危低危

开始开始监测血压及其他监测血压及其他药物治疗药物治疗危险因素3～6月危险因素6～12月

SBP≥140或SBP<140SBP≥150或SBP<150DBP≥90DBP<90DBP≥95DBP<95开始药物治疗继续监测随访开始药物治疗继续监测随访治疗流程：

非药物治疗措施

措施目标收缩压下降范围减重BMI保持20-245-20mmHg/减重10kg膳食限盐食盐量＜6g2-8mmHg减少膳食脂肪总脂肪＜总热量的30%----增加及保持适当体力活动每周运动3-5次，每次持续20-60分钟4-9mmHg保持乐观心态，提高应激能力提高自我防病能力，增加老年人社交机会，提高生活质量----戒烟限酒不吸烟；不提倡饮酒；酒精量不超过25克2-4mmHg高血压的防治减重:

减少热量摄入；增加运动。高血压的防治非药物措施合理膳食膳食限盐限油:控制在6g、25g以下。适当控脂、控糖、高蛋白的摄入注意补充钾和钙。限制饮酒：男性每日饮酒精<20～30g，女性<15~20g，孕妇不饮酒非药物措施高血压的防治如何抵挡盐的诱惑？

把餐桌上的酱碗和咸菜碟撤下来，做菜时改用葱、姜、蒜之类的香料来提味。

改用低钠盐。除了肾脏病人，人们使用低钠盐口味上不会有太大的差异，却能减少发生中风和心脏病的危险。做菜时少放盐，可用甜、酸、辣味代替咸味。

多吃水果。大部分的水果都是高钾低钠食品，有助于控制血压。购买调味料(酱)如味精、番茄酱、蒜盐、沙茶酱、蚝油、味增、芥茉酱、豆瓣酱、甜面酱、豆豉、虾油时，必须先看清楚罐外的标示，注意钠的含量，或是避开高盐分的东西，如酱菜、腌肉、咸鱼、腊肉和罐头食品等。

少吃腌制品、熏烤制品和方便面。酱肉、香肠、烧鸡、熏肉等熟食含盐量比一般菜肴高1倍－2倍。一个99克普通杯面含有7.8克盐，一包辣酱面就有6克多(标示含钠量为2500毫克)的盐，一天的盐分很容易超标。餐馆做饭常使用较多的食盐、味精等调味，应尽量避免在外用餐。

采用易保持食物原味的烹调方法：如煎、烤、蒸、炖等，吃出食物的真味。利用蔬菜本身的强烈风味，如青椒、番茄、洋葱、香菇等，和味道清淡的食物一起烹煮以提味，比如番茄炒鸡蛋。《中国居民膳食指南》（2007）

食物多样，谷类为主，粗细搭配多吃蔬菜水果和薯类每天吃奶类、大豆或其制品常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食食不过量，天天运动，保持健康体重三餐分配要合理，零食要适当每天足量饮水，合理选择饮料如饮酒应限量吃新鲜卫生的食物高血压的防治适量运动三-五-七三:每天步行约三公里时间在30分钟以上。五:每周要运动五次左右，只有规律性运动才能有效果。七:运动后心率加年龄约为170，这样的运动量属中等度。非药物措施

高血压的防治什么是运动干预?提倡运用体育运动的方法，来辅助疾病治疗被动的运动干预和主动的运动干预运用得当，都可以达到增强患者体质，辅助疾病治疗，从而提高生活质量的目的

运动干预的预期通过科学、有趣、有效的运动干预促进身体和心理健康增添自信心增强体能减少用药，缓解病情进一步提升生活质量有氧健身运动＝有氧训练虽然它的能量代谢形式与广义的有氧运动相似，但需要达到一定的运动强度、频度和持续时间，运动中，还要求心率达到所规定的目标心率即靶心率。它是健康的基础、运动干预的基础，也是提高自身恢复能力的基础确定靶心率的方法1、健康而体质较好的人群靶心率可以控制在120～180次/分，又可细分为：小运动量120～140次/分中运动量141～160次/分大运动量161～180次/分对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者而言，适宜选择小运动量靶心率慢性病人群靶心率大致控制在（170－年龄）～（180－年龄）例如:患者为70岁的老人，他的有氧运动靶心率一般控制在（170－70）～（180－70）＝100～110次/分学会数脉搏每数10秒钟脉搏数×6即可以代表每分钟心率戴心率表更加理想每次有氧运动中维持适宜心率时间应该超过10分钟，每次运动最好能够持续30分钟以上

适合的运动方式适合的运动量适合的运动时间适合的运动环境四个适合适合的运动方式绝大多数体育运动项目，只要选择好它的节奏，调整好它的运动量，都可以让机体进行有氧运动，达到运动干预的目的。但还是以周期性运动项目为主比较好，常见的有：步行、跑步、跳绳、骑车、划船、登山、游泳、舞蹈、爬楼梯、健身操、扭秧歌、抖空竹、踢腱子、太极拳（剑）、小运动量球类运动、部份全民健身路径器械（健骑机、椭圆机）等适合的运动量“异样感觉，切莫放过”，强调运动量的尺度一定要量力而行，以自身不出现痛苦的感觉为界限，这一点尤其重要在运动中，只要出现了不舒服的异常感觉，例如：憋气、胸闷、胸痛、头晕、头痛、眼花等，就要减少运动量或马上停下来，及时就诊，弄清原因后，再确定还能否继续运动，千万不要掉以轻心，盲目坚持，以防发生不测适合的时间可以根据季节、气候、身体反应及作息习惯而灵活安排，并不强求一致。如果选择晨练，只要时间允许，还是等天亮了或太阳出来了，气温升高后，云开雾散，污染物也飘散了，再开始运动更好一些。每次的运动时间，开始可以从10分钟开始，以后按照5～10分钟的递增量，循序渐进地达到１个小时左右为佳。隔天或每天运动1次，每周不少于3次，只要没有身体不适，尽量坚持，进行运动干预的效果才能得到较好地巩固和提高。适合的环境只要气候条件允许，最好走出家门，走进大自然，到绿树丛中，到江河湖海之滨或楼宇间的空地等自然环境中运动，既可充分地享受大自然的温馨，又更加有利于身心健康。运动处方的定义“根据医学检查资料，按其健康、体力以及心血管功能状况，结合生活环境条件和运动爱好等个人特点，用处方的形式规定适当的运动种类、时间和频率，并应指出运动中的注意事项，以便有计划地进行经常性锻炼，达到健身或治病的目的”

高血压病的运动干预原理比较适合原发性高血压的早期病人；适宜的运动，收缩压升高并伴有心排血量和心率增加，但舒张压并不升高；经过一个时期锻炼后，运动时的血压和心率增加幅度减少，而靜息血压还可以下降；还有助于减轻精神压力，改善情绪，达到心静、体松、气和的目的，故而起到稳定血压的效果。高血压人群运动干预时需要共同遵循的原则应侧重于降低外周血管阻力；方法上强调低强度有氧训练以及各类放松性活动更要循序渐进，并经常观察血压变化、以便随时调整；如果运动后不感到疲劳，血压较稳定，次日晨起精神良好，说明运动干预较为顺利。高血压患者的运动禁忌症血压未得到有效控制或不稳定出现其它较严重的并发症，如对心、脑、肾等靶器官损害出现一些比较明显的症状，如头晕头痛、心动过速等严重心律紊乱、胸闷、心绞痛等脑血管痉挛高血压危象、脑卒中等合并糖尿病、冠心病患者，可