甲状腺机能亢进症

甲状腺功能亢进症北京医院内分泌科潘琦甲状腺机能亢进症（Hyperthyroidism)

：由于血循环中甲状腺激素过多造成以机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种综合症。甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因导致的甲状腺激素水平增高。引起甲状腺机能亢进的疾病Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎）桥本甲状腺炎伴甲状腺毒症碘甲亢人为（外源性）甲状腺毒症新生儿甲亢垂体性甲亢（分泌TSH的垂体瘤）绒毛膜癌或葡萄胎（异位TSH综合症）卵巢甲状腺肿毒性甲状腺癌下丘脑腺垂体甲状腺下丘脑腺垂体TSH甲状腺下丘脑腺垂体甲状腺就腺垂体甲状腺轴来说，哪些情况能引起血中甲状腺激素升高？最常见：甲状腺性甲亢甲亢最常见的病因Graves病毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤毒性弥漫性甲状腺肿1835年RobertGraves首先描述；1840年VonBasedow也独立报告了该病，在欧洲曾称为Basedow病；包括高代谢、弥漫性甲状腺肿和突眼三大特点，部分患者也有胫前粘液性水肿；多见于女性，男：女=1：5-6；各年龄组均可发病，发病高峰为20-40岁GD病因/发病机理（I）确切病因不明，一种自身免疫性疾病。抗原特异性抑制T淋巴细胞缺陷TSH受体抗体(TRAb)：甲状腺生长刺激免疫球蛋白(TSI)，GD患者TRAb或TSI阳性率达96-100%；甲状腺生长免疫球蛋白(TGI)：促甲状腺生长；50-90%的GD患者TGAb和TPOAb阳性。GD病因/发病机理（II）遗传易感性

Graves病患者亲属中10%-20%的人也发生该病，50%的人可检测出甲状腺自身抗体；某些组织相溶性抗原与Graves病的发病显著相关感染因素精神因素临床表现心血管症状：心慌、SBP、心动过速；神经肌肉症状：神经质、失眠、无力、细震颤；消化道症状：消瘦、食欲亢进或减退、腹泻；眼部症状：凝视、下视露白、突眼；甲状腺弥漫性肿大；粘液性水肿；其他：怕热、皮肤温热、多汗。一高：高代谢症群：加速三大营养素分解，分解大于合成，产热大于散热三亢：心血管系统（注意：睡眠中也快）神经精神系统（注意：周期性瘫痪）消化系统（注意：肝大肝功异常与抗甲药物所致的肝损害）二低下：运动（肌肉骨骼）生殖三改变：血液内分泌皮肤临床表现甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大质软、无压痛杂音、震颤临床表现眼征：25-50%病人出现眼征单纯性突眼：眼球向前突出，<18mm上眼睑挛缩、眼裂增宽瞬目减少上眼睑下落慢前额皮肤不能皱起辐辏不良侵润性突眼：>22mm、眼睑增后、结膜充血、症状患病前甲亢眼征临床表现胫前粘液性水肿

属自身免疫性病变，约占5%，可单独存在多见于胫前下1/3部位，亦可见于手足背、踝关节、肩部等对称性、增厚、变粗、变韧，棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节→粗厚如橘皮或树皮样，似象皮腿。特殊临床表现甲状腺功能亢进性心脏病

多见于男性，约占10%~20%，随年龄↑而↑诊断标准甲亢诊断明确心脏增大、心律失常、心力衰竭排除冠心病等器质性心脏病甲亢控制后心脏增大、心律失常等可恢复实验室检查血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSHTRH兴奋试验：不兴奋甲状腺摄碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移T3抑制试验：T320ugtid，6天，不抑制甲状腺自身抗体测定：TRAb-早期诊断、病情活动、复发，TGAb、TPOAb影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描诊断功能诊断：临床表现T3、T4升高、TSH降低TRH兴奋试验、T3抑制试验病因诊断Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎鉴别诊断单纯性甲状腺肿：嗜铬细胞瘤神经症其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏病、眶内肿瘤甲状腺机能亢进治疗方式药物（ATD）治疗甲状腺次全切除术碘治疗介入栓塞治疗抗甲状腺药物的分类硫脲类：丙基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶咪唑类：他巴唑甲亢平抗甲状腺药物的作用机制抑制甲状腺过氧化物酶的活性：使碘离子不能氧化成为活性碘，阻止酪氨酸碘化；抑制酪氨酸的偶联：阻断甲状腺激素的合成；PTU抑制外周T4向T3的转化抗甲状腺药物治疗的优点唯一不损害甲状腺及其周围组织的疗法，导致永久性甲状腺机能减退罕见；疗效肯定，对大多数病人有效；安全，严重毒副作用少见；简便易行。抗甲状腺药物治疗的缺点疗程长，至少18月以上；可能导致严重的副作用如粒细胞缺乏；治疗顺应性较差；停药后复发率高（达30%-50%）。抗甲状腺药物治疗的指征青少年及儿童甲亢；病情较轻、甲状腺较小；甲亢合并妊娠；年迈、体弱或合并其他全身性疾病不能耐受手术；甲状腺次全切术后复发不宜碘治疗；甲亢伴严重突眼者；术前准备或碘治疗的辅助用药。不适合抗甲状腺药物治疗的情况有严重的过敏反应或毒性反应病情严重难以获得持久缓解ATD治疗后复发2次以上哺乳期患者难以坚持长期服药和随访抗甲状腺药物的选择丙基硫氧嘧啶：T1/2约为1h，能透过胎血屏障，也可由乳汁分泌；抑制外周T4向T3的转化；他巴唑：T1/2约为5h，能透过胎血屏障，也可由乳汁分泌。抗甲状腺药物治疗剂量与疗程初治期：PTU300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d减量期：每2-4周减量一次，PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d维持期：PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d疗程：1.5-2年

抗甲状腺药物治疗在期间酌情加用甲状腺素(尤其甲状腺肿大、突眼加重时)。机制:

稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重有报道认为甲状腺激素治疗可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率判断能否停药的指标①临床症状缓解②甲状腺缩小、杂音消失③血清T3、T4、rT3水平及超敏感TSH测定水平正常④每天用较小剂量如甲硫咪唑2.5mg～5mg可维持疗效⑤T3抑制试验可受抑制⑦血中TRAb下降至正常并稳定一段时间抗甲状腺药物治疗副作用：粒细胞减少：多发生用药后2-3个月、如WBC<3×109、粒细胞<1.5×109应停药过敏：药疹肝损害、胆汁淤积综合症其他：关节痛、脱发、发热、头痛等；多血管炎：多见于服用PTU、疗程长、年龄稍大的女性患者。复发与停药：复发指甲亢缓解停药半年后又反复者。其他药物治疗复方碘溶液：术前准备和甲亢危象作用：减少甲状腺充血、阻止TH释放、抑制TH合成和T4转化为T3（暂时）ß受体阻断剂：阻止ß受体抑制T4转化为T3哮喘者禁用甲状腺机能亢进治疗方式药物（ATD）治疗碘治疗甲状腺次全切除术介入栓塞治疗放射性碘治疗历史1941年放射性碘首次作为治疗手段用于临床，所用的放射性核素是130碘；1943年放射性碘被单独使用治疗甲亢患者；1946年131碘始用于临床治疗甲亢；1969年首次报告用125碘治疗甲亢；目前广泛用于临床的是131碘，应用125碘治疗甲亢仅处于实验性阶段，尚未肯定125碘优于131碘。放射性碘治疗甲亢的机制甲状腺摄取并储存碘；GD患者甲状腺中131碘分布相当均匀；131碘发射两种射线：和射线

射线0.5-2mm90%以上射线10%以内滤泡的直径小于射线的射程；甲状腺破坏的程度和速度取决于浓集在甲状腺内131碘的放射量。放射性碘治疗的禁忌症绝对禁忌症妊娠哺乳相对禁忌症儿童胸骨后甲状腺肿和/或巨大甲状腺内分泌性突眼放射性碘的治疗适应症适用于禁忌症之外的所有情况放射性碘治疗剂量的计算每克甲状腺组织50-100

Ci50-100

Ci甲状腺估计重量131I剂量(

Ci)=甲状腺最高吸131I率（%）固定剂量法：5mCi和10mCi放射性碘给药方法一般一次口服；如甲状腺肿大明显、症状严重而剂量较大时，可分次口服，即先服总剂量的1/2-2/3量，间隔5-7天后再服剩余量；服131I前应空腹，服131I后2小时方可进食；服131I后2周内禁用碘剂、溴剂和ATD，但病情严重者3天后可考虑用ATD以减轻症状。放射性碘治疗甲亢的疗效70%的患者在3个月内甲状腺功能恢复正常；70%的患者首次剂量可治愈，2次治疗90%的患者可以治愈；固定剂量：5mCi的治愈率为70%，10mCi为87%，15.3mCi为93.8%；治疗剂量在5-10mCi之间，每增加1mCi，治愈率平均增加3.4%；1年内50%-60%甲状腺缩小，多发生在治疗后3个月内。放射性碘治疗的不良反应（I）早期毒性反应全身反应：消化道症