危重患者早期识别与评估

危重患者早期识别与评估

急诊医学科余雅丽

2020.09.17没有病情的突然变化，只有病情变化的突然发现！1掌握危重患者快速评估方法012熟悉危重患者的“八征”评估023能够识别常见的危重患者03学习目标危重患者范畴01初次快速评估ABCD02进一步评估“生命八征”03常见危重患者04目录危重症概述常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停危重患者特点急危重症的医学专业特点突发、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗。（突发性；致命性；紧迫性；）气道A

气道通畅吗？呼吸B

呼吸稳定吗？循环C

循环稳定吗？

神志D对答正确吗？

危重患者早期快速识别ABCD

A气道叫：呼叫，询问患者如果患者能进行语言交流，说明气道暂时是通畅的，然而需要动态关注。气道梗阻原因：误吸，窒息，意物梗阻，气管损伤、昏迷开放气道方法：手法开放：仰头提颏法，双手托颌法，注意保护颈椎建立高级气道：气管插管B呼吸通气与氧合看：看呼吸的频率加快，大于36次/分？减慢、小于8次/分？窘迫，三凹征？困难，费力，不能言语？氧合：面色口唇，苍白？发绀？血氧饱和度小于90%，严重者小于80%。C循环快速查看面色，控制活动性出血，评估意识，有无休克征象：面色苍白，意识淡漠，出汗，畏寒，皮肤湿冷，肢端循环衰竭，测量血压，评估心率频率，增快，大于180次/分，小于40次/分，收缩压小于70mmHg，或大于220mmHg大动脉损伤，活动性出血D神志意识改变，通常提示患者的氧合，通气，灌注状态可能存在异常，并排除饮酒，低血糖，麻醉剂等。意识改变：瞳孔，颅脑损伤，脑疝？进一步评估“生命八征”通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症！从临床表现上定性判断危重症一般外观（生命体征（T、P、R、BP）神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）---即生命八征危重患者进一步评估“八征”1体温2脉搏3呼吸4血压5神志6瞳孔7尿量8皮肤黏膜1体温体温大于37.5摄氏度，发热，提示炎症感染等体温大于41摄氏度，超高热，危重指标低体温，体温低于35摄氏度，常见新生儿或全身衰竭、休克的危重患者常见征象低体温是心跳呼吸骤停的病因之一，2脉搏

脉搏、心率是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。3呼吸呼吸急促是危重患者早期最重要的独立客观指标呼吸浅快是危重患者早期敏感指标，这是因为肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症的反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强点头样呼吸张口呼吸鼾声呼吸叹息样呼吸患者濒死症状，预示可能发生心跳停止4血压血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。危重病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡收缩压低于80mmHg危重患者1级指征，提示休克，高于220mmHg，高血压可能表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，引发脑出血或主动脉夹层，冠状动脉综合征5神志神志（C）正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，6瞳孔瞳孔（A）正常直径2-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。尿量尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭正常成人24小时尿量1000-2000ml，24小时尿量大于2500ml称为多尿，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。皮肤黏膜皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。常见危重患者列举1中枢神经系统2呼吸系统3循环系统4创伤5其他中枢神经系统常见危重症

1脑功能衰竭：如昏迷、脑卒中、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。呼吸系统常见危重症呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为1型呼衰（单纯低氧血症）、2型呼吸衰（同时伴有二氧化碳潴留）。循环系统常见危重症

心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和分泌性等类型。创伤常见危重症

脑出血：脑干出血脑疝颈椎骨折：脊髓损伤胸部外伤：张力性气胸血气胸腹部损伤：肝脾破裂骨盆骨折血管损伤：颈部动脉腹股沟动脉心脏破裂其他常见危重症6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。7、有生命危险的急危重症四种表现

A、窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）

B、大出血与休克（短时间内急性出血量大于800ml）

C、心悸或者昏迷

D、正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过6分钟）总结：危重患者：存在威胁生命的高风险疾病病人，通常指病人脏器功能衰竭，包括：六衰，脑