中风病病因病机理论的历史沿革

中风病病因病机理论的历史沿革

中风病是古代文献中记载的四种疑难疾病综合征之一。临床主要表现为卒然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,语言不利等症状。本病具有发病率、死亡率、致残率、复发率四高的特点,是老年人常见的死亡原因之一,因此深入的探讨中风病的发病机理,对于防治中风病有着重要的临床意义。基于此,本文拟对中风病病因病机古今理论作一综合论述。1中风病病因病机中医学对中风病的研究历经了2千多年。中风病病因病机理论源于《黄帝内经》,其后的发展大体经历了两段时期,为唐宋以前的外因论,唐宋以后的内因论。1.1风之伤人也,皆因风之偏枯而致风虚风邪外袭,深入肌腠,正气不足,邪气稽留是唐宋以前主要倡导的是中风的发病机理。《内经》中最早提出了“内虚邪中”的观点,如《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”《素问·风论》指出:“风之伤人也,……或为偏枯。”《灵枢·刺节真邪》中有:大风在身,血脉偏虚,虚者不足,实者有余,轻重不得,倾侧宛伏,不知东西,不知南北,乍上乍下,乍反乍复,颠倒无常,甚于迷惑。《灵枢·九宫八风》曰:其有三虚,而偏中于邪风,则为击仆偏枯矣。后世医家直到唐宋以前,大都继承或发展了《内经》的外因论。汉·张仲景《伤寒论》中有:“夫风之为病,当半身不遂”。隋·巢元方亦曰:“中风者,风气中于人也”,“风偏枯者,由血气偏虚,则腠理开,受于风湿。”《太平惠民和剂局方》中也认为中风“皆因风邪中于经络”所致。宋·严用和更具体地说:“荣卫失度,腠理空疏,邪气乘虚而入,乃其感也,为半身不遂……”上述论述均认为中风病是外风中人而致。1.2从“因乎虚,因于风”到“非风”唐宋以后,尤其是金元时期对中风病病因病机的认识逐渐确立了内因学,当时已成共识,区别在于内因来自于何处,主要的观点有刘河间以中风的热象谓之“心火暴甚”;李东垣从中风的虚证认为“因乎气虚”;朱丹溪据中风的痰热强调“血虚有痰,痰生热,热生风”;元·王履《医经溯回集·中风辨》中对中风的内外因论作了具体论述:“因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风而非中风也”。至此,内因学说在中风病病因的认识中已处于主导地位。明·张景岳为了更明确区分外风与内因的不同,提出以“非风”代替“中风”之名,彻底否定外因论。清·尤在径提出肝风;叶天士阐发“阴亏阳亢”的病机;王清任专以“气虚”立论。近贤三张(张伯龙、张锡纯、张山雷)认识到中风的发生主要是阴阳失调,气血逆乱,直冲犯脑,从而对内风作了进一步阐发。2现代中风病病因病机理论的研究现状针对中风病的病因病机,现代医家对传统中风病病机理论各有所承,亦有新的理论提出,从而将中风病病因病机理论不断拓展与完善。2.1外因及脑中风中风病外风理论的提出源于《黄帝内经》,主要包括两层含义:一是形象的描述了中风病的发病特点,似自然界风的特性,起病急骤,变化多端,传变迅速;二是中风病的形成确由外因引起。外风致中的观点在金元以后日渐忽略,近年来这种观点被重新认识,逐渐得到临床重视,一方面源于临床急性脑血管病患者具有卒然而中的起病特点;另一方面大量脑血管疾病与感染的临床观察及实验研究发现,二者之间确有着密切的联系,如脑炎、脑膜炎、脑血管的炎性疾病导致的脑血管病不乏其人。另据国内有人统计,在唐山地震期间,人皆露宿于外,中风患者明显增多,且多有外风诱因,故外风致中理论不能被截然排除。2.2“毒损脑络”学说《金匮要略·心典》:“毒者,邪气蕴结不解之谓”。“毒邪”作为一种致病因素已被研究了2000多年,但是作为中风病的病因进行研究,却只有短短几年的时间。1997年王永炎院士结合西医学对脑缺血后脑损伤的一系列病理及生化改变,提出中风病“毒损脑络”学说。“毒损脑络”病机学说认为,中风发病是由于毒邪损伤脑络,络脉破损,或络脉拘挛瘀闭,气血渗灌失常,致脑神失养,神机失守,形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。毒之来源,系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出,蕴积在体内过多形成的。中风后可产生瘀毒、热毒、痰毒等。“毒损脑络”学说认为,脑络瘀阻导致营卫失和,卫气滞塞而化生火毒进一步损伤脑络是中风病康复困难的病机关键。2.3内生热毒的形成中风热毒论认为中风病之热毒系指因脏腑功能紊乱和气血运行失常使机体内的生理和病理产物不能及时排出,蕴积于体内而化生的以犯脑损络为目的的一类致病因素,因其引起的临床病证多呈一派火热之症,故以热毒名之,属内生之邪毒的范畴。内生热毒的形成与演变大体经历了隐匿态、显现态、极变态3期,其致病具有骤发性、酷烈性、火热性、兼挟性、善变性、顽固性等特点。内生热毒与中风病的发生具有极强的关联度,是中风发生的症结所在,热毒内炽、痰瘀交阻、相激相助、犯脑损络,发为卒中乃中风病发生的主导病机,即热毒为本,风乃其标。2.4急性期内中风病机的病机类型痰瘀互阻学说认为痰瘀互阻或痰瘀痹阻是缺血性中风恢复期主要病机。从中风的全部病变过程来看,致病因素有虚、火、风、痰、气、血六端,此六端因素,在中风病机演变过程中,随着正气的盛衰、邪气的消长和治疗的影响,在急性期过后,其病情可出现多种转归,或由深出浅,表现为邪渐消,正日复而病向愈。或由轻渐重,表现为风邪横窜经络,每每结痰夹瘀,或邪遏气燔经,凝津成痰,灼血致瘀,病进虚而难复,不仅痰瘀不化,且又易生痰瘀。痰瘀一旦产生,每每互相胶结阻气遏血,故痰瘀互阻是缺血性中风恢复期的主要病机。2.5中风病机中风卢尚岭教授立足于长期的临床实践,提出了“气机升降逆乱是急性中风病病机的关键”这一新的学术观点。他认为急性中风时常见的痰、火、瘀、滞等病理产物,均由气机升降逆乱、气血津液运行障碍所致,所以说气机升降逆乱是中风病病机的关键,气机升降逆乱是本,痰火瘀滞为标。气机逆乱当责之于肝脾,人体气机之舒畅条达,要在肝脾两脏。脾与胃居中焦,中焦通上连下,为气机升降之枢纽,故中风病之气机逆乱,首先表现为中焦气机升降失司;肝主疏泄,调畅一身之气机,肝肾素亏,或肝阳、肝火偏亢,复因恼怒郁忿,肝气卒遏,肝火内炽,肝阳暴张,风阳上扰清窍则发中风。2.6邪实及正虚中风病本虚标实的病机特点已成为临床医家的共识。其虚实在病程的不同阶段有缓急主次之异,病位亦有明显的区别。邪实是中风病特别是中风早期病机的突出特点。中风病邪实主要见于风、火(热)、痰、瘀四方面;近年来出现的毒邪学说,大要亦主邪实为患。诸邪之根在肝胃气机失调,气血运行失畅,浊气不得顺行。正虚为中风发病之本。正虚不外气血阴阳不足,而中风病之正虚,要在气虚、阴虚,或气阴俱虚、阴阳两虚,但以气阴亏虚最为常见。中风正虚根在脾肾。2.7正衰积损的表现及“变”《景岳全书·非风》:“卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然”。正衰积损是中风病发病的基本病理基础。“正衰积损”学说就正衰积损的理论渊源、病理机转及其产生等方面进行了分析。强调了在中风病病机演变过程中,无虚则火难炽、风难亢、痰难生、气难滞、血难瘀;在正衰积损产生过程中,增龄致衰和积因致损互相影响。正衰积损具有渐进性、长期性、加速性和突变性四大特征;积因致损具有七情致损、饮食致损、过劳致损、过逸致损和六淫致损等多种类型。2.8痰浊热,上承性王永炎院士首倡中风急性期的腑实痰热病机,认为中风病的病人或素食肥甘厚腻,形体肥胖,或素体久病,脾胃虚弱,痰浊内生,阻于中焦,郁而化热。痰热中阻,枢机不利,清阳不升,气血不能上承,脑窍失养。胃气不降,传化失常,浊邪不降,痰热不去,转而上逆,上扰脑窍,浊毒损及脑脉脑络,神机失用,发为中风。3病因病机类型综上所述,中风病病因病机理论的发展经历了一个由外到内,由简到繁的漫长过程,在这个过程中,传统理论的继承与发展以及新的理论观点的提出,使中风病病因病机理论得到了不断的完善。但是中风病是一个多种致病因素长期作用于人体而导致的疾病,其病因病机存在着复杂多变的特性,单一以一种观点难以把握中风病的整体病因病机变化。目前公认的是中风病存在着6种常见的病理因素(虚、火、风、痰、气、血),虚又有阴虚、气虚;火有肝火、心火;风有内风、外风;痰有风痰、湿痰、热痰;气有气滞、气逆;血为瘀血。这些病理因素相互结合起来又有6