颈部肿块诊断及鉴别诊断

颈部疾病义乌市中心医院肿瘤二科骆剑明TEL/p>

目的与要求 1、掌握颈部肿块的检查方法、诊断及鉴别诊断。2、熟悉颈淋巴结核的处理原则；甲状腺结节的诊断和处理原则；熟悉甲状腺功能亢进的外科治疗原则﹙手术适应症、术前准备、术中或术后注意事项﹚；熟悉甲状腺癌的临床表现。3、了解颈部解剖分区及各区常见肿快的性质；了解甲状腺解剖生理概要；了解亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床表现及治疗原则。4、学会颈部肿块病例的临床分析。甲状腺疾病第一节第二节第四节第三节颈部肿块颈淋巴结结核原发性甲状旁腺功能亢进第一节甲状腺疾病解剖生理概要甲状腺形如“H”，分左右两个侧叶，中间以峡部相连，侧叶位于甲状软骨下方，气管两旁。峡部有时有锥状叶与舌骨相连。为翼状内分泌腺体，重约30克左右，正常情况查体时不能清楚看到，也不易摸到。随吞咽动作上下活动。第一节甲状腺疾病解剖生理概要甲状腺由两层被膜包裹：内层：固有被膜。外层：外科被膜。两层被膜间有疏松的结缔组织、喉返神经和甲状旁腺经过。甲状腺手术应在此两层被膜之间进行。为保护甲状旁腺和喉返神经应紧贴固有被膜逐一分离。第一节甲状腺疾病解剖生理概要甲状腺毗邻前面：皮肤浅筋膜颈深筋膜中层舌骨下肌群气管前筋膜后内侧：喉气管咽食管喉返神经后外侧：颈动脉鞘颈交感干第一节甲状腺疾病甲状腺血液供应甲状腺血液供应非常丰富甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺下动脉（锁骨下动漫分支）甲状腺最下动脉（约13%人有，起点变异多）第一节甲状腺疾病甲状腺血液供应甲状腺血液供应非常丰富腺体上静脉中静脉下静脉颈内静脉无名静脉第一节甲状腺疾病甲状腺的神经迷走神经左侧喉上神经喉返神经右侧内支(感觉支)外支(运动支)第一节甲状腺疾病颈部淋巴结第一节甲状腺疾病颈部淋巴结第一区：颏下区和颌下区淋巴结，下以二腹肌前腹为界，上以下颌骨为界。第二区：颈内静脉淋巴结上组，上以二腹肌后腹为界，下以舌骨为界，前界为胸骨舌骨侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。第三区：颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌下腹与颈内静脉交叉处。第四区：颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌下腹至锁骨上。第五区：颈后三角区，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。第六区：中央区，范围上自舌骨，下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁和气管前，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结。第七区：胸骨上凹下至前上纵隔淋巴结。第一节甲状腺疾病甲状腺的功能单位结构滤泡合成贮存分泌甲状腺素第一节甲状腺疾病甲状腺的功能垂体TSH下丘脑TRH甲状腺T3、T4甲状腺素需要量增加或合成障碍时，体内甲状腺浓度下降，刺激垂体分泌，引起TSH分泌增加（反馈作用），而促进甲状腺合成分泌甲状腺素。下丘脑—垂体—甲状腺轴反馈调节系统甲状腺素浓度增加后又可反过来抑制TSH分泌（负反馈作用），使合成分泌速度减慢。第一节甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simplegoiter)病因：甲状腺素原料（碘）缺乏：地方性~甲状腺素需要量增加：生理性~甲状腺素合成和分泌障碍：药物性~、先天性~第一节甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simplegoiter)临床表现：全身症状：一般不呈功能上的改变，故一般无全身症状，基础代谢率正常。早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动；在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节；囊肿样变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。第一节甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simplegoiter)临床表现：局部症状：压迫症状①压迫气管②压迫食管③压迫颈深部大静脉④压迫喉返神经第一节甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simplegoiter)诊断：1病史：高原山区、缺碘查体：触及肿大甲状腺核素显像：大小不等功能不一的结节B超：体积增大，结节（实质、囊性、混合性）X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6细针穿刺（FNAC）第一节甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simplegoiter)治疗原则：1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。2.20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。第一节甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simplegoiter)手术适应症1出现压迫症状：气管、食管、血管、神经2胸骨后甲状腺肿3巨大甲状腺肿影响生活和工作者4激发甲亢5可疑恶变

手术方式

甲状腺次全切除甲状腺大部切除术后治疗甲状腺素：防止复发

第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗病因分类：原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗病因分类：心血管系统神经精神系统高代谢症候群脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要标志第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗诊断：临床表现+辅助检查基础代谢率甲状腺摄131I率血清中T3、T4含量=（脉率+脉压）-111正常甲状腺24小时内摄碘量为人体总量的30%~40%，2h>25%或24h>50%，且吸收高峰提前出现，均可诊断甲亢。T3测定具有较高敏感性。第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗手术治疗是治疗甲亢的主要方法之一手术适应症1继发性甲亢或高功能腺瘤2中度以上的原发性甲亢3伴压迫症状4内科或131I治疗后复发5妊娠早中期病人有上述指征者手术禁忌症1青少年病人2症状轻3老年病人或严重器质性疾病不能耐受手术者第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术前准备：1一般准备：消除恐惧心理，镇静和安眠药；心率快，普洛萘尔（心得安）10mg#tid；心力衰竭，洋地黄2术前检查：颈部摄片，心电图，喉镜，测定基础代谢率，T3T4检查及131I吸收测定3药物准备：重要环节，降低BMR硫脲类控制甲亢（2~4个月），改服碘剂2周单用碘剂2~3周控制甲亢，如无效加用硫脲类，再单用碘剂单用心得安，或联合碘剂第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术前准备：硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生使甲状腺肿大及动脉性充血碘剂：通过抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放，减少甲状腺血流量，使甲状腺缩小变硬用法：常用复方碘化钾，3滴tid→16滴tid(逐次增加1滴)，维持2周为宜。普洛萘尔：控制甲亢症状，不降低甲状腺素用法：60mgq6h，逐日增加，据心率调节。术前不用阿托品，以免心动过速。第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗手术和手术后注意事项：1麻醉：全麻2手术：双侧甲状腺次全切除术（根据大小及甲亢程度而定切除多少，一般为80~90%，每叶留成人拇指末节大小）处理上血管：紧贴上极

处理下血管：保留腺体背面3术后当日注意生命体征的变化，预防甲亢危险发生。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血。帮助病人及时排痰，保持呼吸道通畅。继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共一周。第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：1.术后呼吸困难和窒息：原因：（1）出血及血肿压迫气管。（2）喉头水肿。（3）气管塌陷。（4）双侧喉返神经损伤。临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防：术中完善止血，术后常规床旁备气管切开包第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：2.返神经损伤：切断、缝扎钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉永久性←暂时性术中立即出现术后数日出现临床表现：一侧声嘶，两侧失声或呼吸困难处理：营养神经，理疗等，3~6个月恢复预防：靠近腺体操作，避免集束结扎，保留甲状腺背侧包膜，可暴露喉返神经全长第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：3.喉上神经损伤：原因：处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支），音调低（外支）处理：营养神经，理疗等，6月后代偿恢复预防：紧贴上极，分别结扎第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：4.甲状旁腺功能减退原因：误伤及甲状旁腺，或血供欠佳临床表现：血钙降低，唇面部或手足部麻木感，或面肌及手足疼痛痉挛，术后1~3天处理：补钙，可加服维生素D3，最有效的方法是口服双氢速固醇（AT10）油剂；同种异体甲状旁腺移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，术中检查切下组织，及时自体移植第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：5.甲状腺危象：甲状腺术后严重并发症原因：与术前准备不够，甲亢症状未很好控制，手术应激有关临床表现：发热(>39℃)，脉快(>120次/分)，烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等各系统紊乱，发展至昏迷、休克甚至死亡。预防：充分的术前准备和轻柔的手术操作。第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：5.甲状腺危象：甲状腺术后严重并发症治疗：①一般治疗：镇静剂，降温，供氧，补充能量，维持水电解质平衡及内环境稳定；②碘剂：复方碘化钾，降低甲状腺素水平③肾上腺素能阻滞剂：利血平、胍乙啶，降低周围组织对甲状腺素的反应④氢化可的松：拮抗⑤抗甲状腺药：丙基硫氧密啶，阻断甲状腺素合成第一节甲状腺疾病甲状腺炎亚急性甲状腺炎（SubacuteThyroiditis）又称巨细胞性甲状腺炎病因：常继发于病毒性上呼吸道感染，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。病理生理：在组织切片上可见到多形核白细胞、淋巴细胞、异物巨细胞浸润，在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征。第一节甲状腺疾病甲状腺炎亚急性甲状腺炎（SubacuteThyroiditis）临床表现：甲状腺肿硬，疼痛，吞咽困难，多有体温升高，血沉加快。多发生于30~40岁女性。病程：约3个月，分4期甲亢期→甲状腺功能正常期→甲减期→甲状腺功能恢复期痊愈后甲状腺功能多不减退。第一节甲状腺疾病甲状腺炎亚急性甲状腺炎（SubacuteThyroiditis）诊断：1.病前1~2周上呼吸道感染史2.甲状腺部有固定位置压痛3.甲状腺激素水平呈轻-中度甲亢水平4.吸131I试验被严重抑制，呈极低水平5.泼尼松实验治疗有效。治疗：泼尼松5mgqid，2周后减量，全程1~2月；可同时用甲状腺素替代疗法，30mgqd。停药后复发，予放射治疗。抗生素治疗无效。第一节甲状腺疾病甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎病因：自体免疫性疾病，是甲状腺功能减退最常见的原因。病理生理：腺组织被大量淋巴细胞浸润，形成淋巴滤泡。第一节甲状腺疾病甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，后期纤维化，形成结节；伴甲减（先甲亢后甲减）；较大可有压迫症状。诊断：甲状腺肿大，基础代谢率低，甲状腺摄碘量减少，自身抗体（TGAb、TPO、Ab）增高，疑难时予穿刺活检以诊断。治疗：甲状腺制剂替代疗法；压迫症状、疑有恶变者手术治疗。第一节甲状腺疾病甲状腺腺瘤(thyroidadenoma)最常见的甲状腺良性肿瘤。分类：滤泡状腺瘤(常见)，乳头状囊性腺瘤临床表现：青年女性好发，单发圆形或椭圆形颈部结节，偏硬，表面光滑，无压痛，生长缓慢，发生囊内出血时，体积可迅速增大并出现疼痛。鉴别诊断：结节性甲状腺肿，甲状腺癌治疗：甲亢(20%)恶变(10%)，原则上应早期切除，标本需行冰冻切片检查。第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)原发细胞病理类型临床特点比例好发年龄生长速度恶性程度转移预后淋巴血行滤泡上皮乳头状癌成人60%，儿童全部30~45岁缓慢低度+++少见较好滤泡状癌20%50岁较快中度+++好未分化癌15%70岁迅速高度++++极差滤泡旁细胞髓样癌7%较快中度++++好第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌(高倍镜)第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)甲状腺滤泡状癌甲状腺未分化癌第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)临床表现：最常见的表现：甲状腺内发现肿块，质硬，不光滑，吞咽时移动度降低。压迫症状：病程进展，肿块增大，压迫气管、食管、神经、血管。未分化癌：症状发展迅速，侵犯周围组织，早期容易转移。髓样癌：产生降钙素(CT)、前列腺素(PG)、5-羟色胺(5-HT)等，出现血钙降低、腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合征或其他内分泌失调的表现。

第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)诊断：主要根据临床病史，单个、质硬、固定的甲状腺肿块，淋巴结肿大，有压迫症状，多年的肿块短期内迅速增大；有甲状腺癌接触式，放射线接触史，地方性结节性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺肿需特别注意。第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)诊断：辅助检查：高分辨率的超声检查是首选。细针穿刺抽吸活检(FNAB)是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异度最高的方法。血清促甲状腺激素(TSH)所有甲状腺结节患者均应检测(2012甲状腺癌诊治指南推荐)。CT、MR等检查评估与周围组织解剖关系，发现定位淋巴结及远处转移。血清降钙素可协助诊断髓样癌。第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎：弥漫性肿大，质硬，可触及肿大锥体叶亚急性甲状腺炎：起病急，多有上感史，甲状腺疼痛，肿物质韧，压痛明显甲状腺腺瘤：局限性有包膜结节，生长缓慢，表面光滑，活动度良好B超、FNAB可鉴别。第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)临床分期：AJCC第七版（2010）TNM定义第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)临床分期：AJCC第七版（2010）TNM定义第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)临床分期：AJCC第七版（2010）TNM分期分期分化型甲状腺癌髓样癌未分化癌44岁及以下45岁以上I期任何TNM0T1N0M0T1N0M0II期任何TNM1T2N0M0T2N0M0III期T3N0M0，T1~3N1aM0T2~3N0~1aM0IV期IVa期T4aN0~1aM0，T1~4aN1bM0IVa期T4aN0~1aM0，T1~4aN1bM0IVa期T4aN0~1aM0IVb期T4b任何NM0IVb期T4b任何NM0IVb期T4b任何NM0IVc期任何T任何NM1IVc期任何T任何NM1IVc期任何T任何NM1第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)分化型甲状腺癌(DTC)危险度分期第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)治疗：1.手术治疗手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗治疗：1.手术治疗全/近全甲状腺切除术术式甲状腺腺叶+峡部切除术第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)治疗：1.手术治疗全/近全甲状腺切除术，适应症：①颈部有放射史；②已有远处转移，需行术后131I治疗；③多癌灶，尤其双侧癌灶；④甲状腺外侵犯；⑤肿块直径>4cm；⑥不良病理类型:高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；⑦双侧颈部多发淋巴结转移。手术是治疗髓样癌最有效手段，多主张甲状腺全切或近全切。第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)治疗：1.手术治疗甲状腺腺叶+峡部切除术，适应症：①无颈部放射史；②无远处转移；③无甲状腺外侵犯；④局限于一侧腺叶单发癌灶；⑤肿块直径≤1cm；⑥无其他不良病理类型；⑦复发危险度低。第一节甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗治疗：1.手术治疗颈淋巴结清扫：最小范围(中央区VI淋巴结)CN0：不主张预防性颈淋巴结清扫CN1根治性颈淋巴结清扫术扩大根治性颈淋巴结清扫术改良根治性颈淋巴结清扫术第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)治疗：2.放射性核素治疗2012分化型甲状腺癌诊疗指南根据TNM分期对是否131I治疗的推荐第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)治疗：3.内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。分化型甲状腺癌细胞均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。定期测定血浆T4和TSH，以此调整用药剂量。第一节甲状腺疾病甲状腺癌(thyroidcarcinoma)治疗：4.放射外照射治疗主要用于未分化甲状腺癌未分化癌恶性程度高，发展迅速，远处转移早，手术难以达到治疗目的，反而促使其扩散，一般不用手术治疗。放射性核素治疗疗效差。外放疗+化疗+TSH抑制治疗第一节甲状腺疾病甲状腺结节的诊断和处理原则诊断：1.病史：无症状，而在体格检查时偶然发现。有症状短期内突然增大，腺瘤囊性变出血可能；过去存在结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿可能。放射史、家族史。2.体检：孤立结节是最重要的体征。部分表现为多发结节。癌肿病人常于颈部下1/3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌病人。3.血清学检查：甲状腺球蛋白水对鉴别结节的良恶性并无价值，用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。第一节甲状腺疾病甲状腺结节的诊断和处理原则诊断：4.超声检查：在甲状腺结节的检出上有很高的敏感性，提供结节的解剖信息(数目、位置与周围组织关系)、二维图像特征(大小、形态、边界及回声情况)、结节血供，引流区淋巴结转移情况及评估。5.核素扫描：补充体格检查所见，提供甲状腺功能活动情况。6.针吸涂片细胞学检查：多方向穿刺，至少应穿刺6次，以保证取得足够的标本，有一定假阳性及假阴性。

第一节甲状腺疾病甲状腺结节的诊断和处理原则治疗：FNAC恶性良性手术T3、T4↑T3、T4正常或↓手术TSH抑制治疗3月结节增大无变化结节↓或无变化TSH抑制治疗再3月结节变小继续治疗手术手术第一节甲状腺疾病甲状腺结节的诊断和处理原则治疗：细胞学检查可更精确地选择治疗方法。对可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病理检查。结节位于峡部时，应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除较为安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。另外，腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会。第一节甲状腺疾病测验下述甲状腺疾病中，哪项必须手术：A.结节性甲状腺肿，继发性甲亢B.重度原发性甲状腺功能亢进C.青春期甲状腺肿D.妊娠早期甲状腺肿E.青少年甲亢甲状腺疾病第一节第二节第四节第三节颈部肿块颈淋巴结结核原发性甲状旁腺功能亢进自学甲状腺疾病第一节第二节第四节第三节颈部肿块颈淋巴结结核原发性甲状旁腺功能亢进第三节颈淋巴结结核颈淋巴结结核颈淋巴结结核tuberculouscervicallymphadenitis多见于儿童和青年人结核分枝杆菌多经扁桃体、龋齿侵入5%继发于肺和支气管结核病变人体抵抗力低下时发病病期1~3个月或更长第三节颈淋巴结结核临床表现颈部一侧或两侧多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期：肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动；进展：淋巴结周围炎，淋巴结与皮肤及周围组织发生粘连；淋巴结相互粘连，融合成团，不易推动的结节性肿块；晚期：淋巴结干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿，脓肿破溃流出豆渣样或稀米汤样脓液，形成经久不愈的窦道或慢性溃疡。少部分病人有低热、盗汗、消瘦等全身症状。第三节颈淋巴结结核临床表现第三节颈淋巴结结核诊断根据结核病接触史局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可作出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有无肺结核。对小儿病人，结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈淋巴结肿大，而无寒性脓肿或溃疡形成，诊断困难者，可行淋巴结活检。第三节颈淋巴结结核治疗1.全身治疗：一般治疗：休息，加强营养；药物治疗：抗结核治疗口服异烟肼6~12个月；伴有全身毒性症状或身体他处有结核病变者，加服对氨水杨酸钠或利福平或加用链毒素肌肉注射。第三节颈淋巴