安全用药课件

20世纪重大药害事件甘汞：汞中毒，死亡585人醋酸铊：铊中毒，死亡1万人氨基比林：粒细胞缺乏症，死亡2082人磺胺酏：肝肾损害，死亡107人非那西丁：肾损害、溶血，死亡500人二碘二乙基锡：神经毒性、脑炎、失明，死亡110人反应停：海豹样畸形儿10000多，死亡5000人异丙基肾气雾剂：严重心律失常、心衰，死亡3500人氯碘喹啉：骨髓变性、失明、受害7856人，死亡5%心得宁：眼-皮肤-粘膜综合征，受害2257人20世纪重大药害事件甘汞：汞中毒，死亡585人药品安全有关的几个要素

研发过程的安全评价。生产过程的质量管控。第三是药品流通过程监管。第四是医疗过程适应药品的合理性。药品安全有关的几个要素研发过程的安全评价。相关定义药物安全性（drugsafety)主要指上市前毒理学检查和临床试验阶段发现的安全性问题用药安全（Medicationsafety）指上市药品在使用过程中出现的安全性问题相关定义药物安全性（drugsafety)主要指上市前毒理《药物临床试验质量管理规范》（局令第3号）

国家食品药品监督管理局令第3号《药物临床试验质量管理规范》于2003年6月4日经国家食品药品监督管理局局务会审议通过，现予发布。本规范自2003年9月1日起施行。十三章七十条《药物临床试验质量管理规范》（局令第3号）国家食品药品监督药物临床试验质量管理规范是临床试验全过程的标准规定，包括方案设计、组织实施、监查、稽查、记录、分析总结和报告。凡进行各期临床试验、人体生物利用度或生物等效性试验，均须按本规范执行。所有以人为对象的研究必须符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》，即公正、尊重人格、力求使受试者最大程度受益和尽可能避免伤害。药物临床试验质量管理规范是临床试验全过程的标准规定，包括方案药物临床试验相关组织人员

伦理委员会临床试验受试者SFDA研究者申办者质量管理组织药物临床试验相关组织人员我国新药临床研究的规定与要求项目分期试验数

盲法开放

Ⅰ

20--30临床Ⅱ≥100例

试验Ⅲ≥300例

Ⅳ

>2000生物利用度及生物18--24例

等效性试验

随机对照试验不少于100对

每个适应症≥60对我国新药临床研究的规定与要求项目分期试验数盲法开放Ⅰ用药安全成因分析药品标准缺陷药品标准是药品生产和使用的指南，由于技术水平的局限和内容修订的不及时会导致标准缺陷，按照存在缺陷的标准进行生产和使用的药品则导致不良事件的发生。质量标准缺陷会直接导致生产的药品本身具有局限性，药品质量标准未确定的杂质，包括生产工艺及原辅料中带入，以及掺入或污染的外来杂质，这些杂质产生的有害反应导致不安全用药。标准（原辅料、包装、说明书）是否严格用药安全成因分析药品标准缺陷药品质量问题生产企业出厂的不合格药品；药品运输和保管中产生的不合格药品。药品生产是质量产生的过程，药品流通是质量保证的过程，任何一个环节保管不善都有可能导致药品质量问题，从而引发药品不良反应的发生。药品质量问题用药过程失误指在药品使用过程中，任何可能引起或导致不适当地使用药物或伤害病人的可预防的事件医生开写处方（不合理用药、书写错误）药师配方发药（审方、发药、写用法告知病人）护师给药阶段（溶媒、浓度、速度、途径）用药过程失误指在药品使用过程中，任何可能引起或导致不适当药品滥用指用药者长期自行使用与公认的医疗需要无关的药物。药品不良反应药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括：副作用、毒性作用、后遗效应、过敏反应、继发反应、特异性遗传素质反应、致癌、致畸、致突变等。药品滥用指用药者长期自行使用与公认的医疗需要无关的药物。医院层层防线难堵伪劣药药品购入有严格的程序和规章制度购入的药品必须是中标产品在购入时要检查并索取经销商资质证明并留存复印件每批药品购入都有严格的入库检查和验收制度即使严格按规定购入，医院也难以杜绝问题药的出现我们的给药系统安全吗？管理系统不能滞后、不能造成安全问题，如何弥补因质量带来危害我们伤害病人了吗？病人不会拿自己的命开玩笑医师、药师、护师责任？医院层层防线难堵伪劣药我们的给药系统安全吗？管理系统不能滞后我们面临的环境CentersforMedicareandMedicaidServices,2004用药越来越多花费越来越高处方越来越复杂更多的相互作用更多的ADR可选择药的机会越来越多需更专业的经验优化和促进系统安全的需求越来越高费用－效益比越来越受关注与病人的沟通和教育越来越需要——梅丹ASHP经验对我国医院药学的启示我们面临的环境CentersforMedicarean

ＷＨＯ统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为１０～２０％，５％因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！以上数据引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLYＷＨＯ统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为１０

不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。－ＷＨＯ

不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理一品二规/使用通用名处方基本药品供应目录处方集超适应症、超说明书用药医院药学工作目标促进合理用药医院药学工作目标《处方管理办法》第四十四条：医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药应及时干预。《处方管理办法》第四十四条：建立处方点评制度目的充分掌握本机构医师临床用药的合理性加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源有利于改善医患关系与构建和谐社会建立处方点评制度目的超常预警与干预无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药超常预警与干预无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量超常预警重点监控项目抗菌药物辅助治疗药物中药注射剂单独使用的静脉营养制剂激素、血液制品超说明书用药畅销药品动态超常预警重点监控项目抗菌药物

抗生素管理依据抗菌药物临床应用指导原则卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(200938号文件)抗生素管理依据抗菌药物临床应用指导原则

输液反应的主要原因分析药物热原不合格（欣弗事件）热原累加微粒累加输液器材质量输液环境患者因素（体质、年龄、疾病）输液速度、浓度输液反应的主要原因分析药物热原不合格（欣弗事件）热原来源大输液、治疗药品（各种可与大输液配伍用供静脉用药品），输液器、注射器、针头（包括一次性使用品），护理人员配伍过程、配伍时间至输入人体时间间隔过长配液用的治疗室环境热原来源大输液、治疗药品（各种可与大输液配伍用供静脉用药品）《中国医院药学杂志2001,21(12):737-738》药品名称热原检测5%葡萄糖注射液500ml<0.5EU/ml甲硝唑0.5g<0.5EU/ml庆大霉素16万单位<0.5EU/ml5%葡萄糖注射液500ml+甲硝唑0.5g+庆大霉素16万IU>0.5EU/ml配药导致的热原叠加合格注射液、一次性输液器、针剂药物的内毒素叠加超过了阈值。《中国医院药学杂志2001,21(12):737-738》皮试问题差错事故高发领域必须按说明书执行“临床用药须知”2005版有相应规定高危药品首次用药观察30分钟，备齐抢救物品尽量选用质量好的品牌药皮试问题差错事故高发领域2005年版中国药典中规定需要皮试的药物1细胞色素C注射液2.盐酸普鲁卡因3降纤酶注射剂4青霉素钠（钾）5青霉素v钾片剂6普鲁卡因青霉素注射剂7苄星青霉素注射剂8苯唑西林钠注射剂9氯唑西林钠注射剂、胶囊、颗粒10氨苄西林钠注射剂、胶囊11阿莫西林片剂、胶囊、注射剂12羧苄西林钠注射剂2005年版中国药典中规定需要皮试的药物1细胞色素C注射液13哌拉西林钠注射剂14磺苄西林钠注射剂15胸腺素注射剂16白喉抗毒素注射剂17破伤风抗毒素注射剂18多价气性坏疽抗毒素注射剂19抗蛇毒血清注射剂20抗炭疽血清注射剂21抗狂犬病血清注射剂22肉毒抗毒素注射剂23青霉胺片片剂24玻璃酸酶注射剂25α-靡蛋白酶注射剂26鱼肝油酸钠注射剂13哌拉西林钠注射剂按卫生部规定，使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮试试验，阳性反应者禁用．“临床用药须知”

2005版第459页按卫生部规定，使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮试试验，阳性青霉素关于过敏反应注意事项使用前询问过敏史（青霉素类、头孢菌素类或其他内酰胺类）注射前必须先做皮肤试验，有青霉素过敏史者一般不宜进行皮试，阳性反应者禁用。交叉过敏反应：病人对一种青霉素过敏者可能对其他青霉素过敏，也可能对青霉胺或头孢菌素过敏临床用药须知2005青霉素关于过敏反应注意事项使用前询问过敏史（青霉素类、头孢菌无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。

抗菌药物临床应用指导原则2004无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青头孢菌素过敏反应对青霉素过敏者约有10%-30%对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。(头孢菌素中头孢美唑说明书要求)用前皮试外，其他用前是否要皮试，无统一规定。皮试液参考浓度300ug/ml。新编药物学16版头孢菌素过敏反应对青霉素过敏者约有10%-30%对头孢菌素过多种药物联用时配伍禁忌

不提倡多种药物联用药物间的酸碱度可存在理化配伍禁忌各种药物的pH值相差悬殊，如四环素为2.5，碳酸氢钠为7.3，氨茶碱为8.75，硫喷妥钠为10.45，混合后会改变药物的pH值，使药物折出、分解、失效，头孢哌酮与左氧氟沙星、加替沙星等喹诺酮类抗菌药物序贯输液接瓶时输液管道内发生浑浊等现象。多种药物联用时配伍禁忌

不提倡多种药物联用溶媒对药物的影响依据药物本身的理化性质及临床治疗的需要，不同药物应选择不同的溶媒及用量，若选择不当，则会影响治疗。青霉素钠(12支)溶于5%葡萄糖注射液250ml。大剂量青霉素因其在酸碱性条件下都会降解，产生致敏物质，宜选择盐水作溶媒。红霉素2支溶于5%葡萄糖注射液250ml。红霉素在酸性环境中不稳定，易降效，必须加维生素C或碳酸氢钠保持稳定；若改用生理盐水做溶剂，则需用注射用水先溶解待澄明后再稀释。有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。

溶媒对药物的影响依据药物本身的理化性质及临床治疗的需要，不同正确选择给药途径

质量标准差异注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射(可能加入为减少疼痛而添加其它药物)仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射。正确选择给药途径

质量标准差异《中国药典》2005注射剂检查装量装量差异可见异物不溶性微粒无菌细菌内毒素或热源（静脉用注射剂）有关物质（中药注射剂）《中国药典》2005注射剂检查装量现配现用（青霉素G钠＋10%G.S2h，效价降低50%）输液中有异物、混浊不可使用注意配伍禁忌选择合适的溶媒（溶媒用量及种类）不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液输液器徽粒控制

输液配制问题现配现用（青霉素G钠＋10%G.S2h，效价降低50%）不安全注射输液速度控制不当：如果静脉滴注速度过快，单位时间内进入人体内的内毒素量有可能超过阈值，对体质虚弱或敏感患者则可能引发输液反应。输注含K、Mg、Ca等药物时，脂肪乳的不良反应多与滴注过快有关。氨基酸类药物渗透压过大，若滴速过快高渗作用易引起溶血反应。

不安全注射输液速度控制不当：注射高危药物高危药物即药物本身毒性大，不良反应较严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。注射剂，其给药方式使药物直接进入组织或血液中，吸收快，作用迅速，且用药量大，更具危险性。注射高危药物高危药物即药物本身毒性大，不良反应较严重，或因使氯化钾注射液使用要点剂量：严格掌握补钾剂量，每日补钾量为3--4.5g；浓度：一般为10%KCL10—15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注，浓度一般不超过3.4g/L（45mmol/L），补钾速度不超过0.75g/h；给药方式：禁止静脉推注。氯化钾注射液使用要点剂量：严格掌握补钾剂量，每日补钾量为3-甘露醇1995年1月-2007年12月，药物致急性肾功能衰竭285例，其中甘露醇91例，占31.93%，排第一位。防治措施：用量不宜过大原有肾脏病者慎用或禁用使用过程中适当补充水和电解质输注速度以10-15mL/min为宜禁用或慎用其它肾毒性药物一旦发生急性肾功能衰竭，立即停药。中国药房2008甘露醇1995年1月-2007年12月，药物致急性肾功能衰竭细菌污染药物贮存、运输过程中染菌瓶盖松动漏气、玻璃细缝龟裂破损引起霉菌生长繁殖，造成污染。配制、输液过程中污染配液环境不良、加药消毒不当、加药后放置时间过长、加药注射器污染等等。细菌污染药物贮存、运输过程中染菌瓶盖松动漏气、玻璃细缝不溶性微粒污染药物不合理配伍，输液的pH值改变。药品包装因素：安瓿外壁尘埃和微粒未擦净，切割安瓿后，由于安瓿内负压吸引，玻璃碎屑吸入药液；药品配制时加药针头切下的瓶塞微粒。

不溶性微粒污染药物不合理配伍，输液的pH值改变。不溶性微粒控制标准>2微米<1000个/ml-------->5微米<100个/ml----100个/ml-->10微米<20个/ml<25个/ml<25个/ml50个/ml<25个/ml>25微米<2个/ml<3个/ml<3个/ml--<3个/ml《中国药典》中国大冢《美国药典》《英国药典》《日本药局方》不溶性微粒不溶性微粒控制标准>2微米<1000个/ml--------输液器具的影响输液器对药物的吸附作用聚氯乙烯材料的输液器对生物制剂中的胰岛素、镇静镇痛类药物中的地西泮、劳拉西泮、氯丙嗪、异丙嗪、芬太尼，心血管类药物中的硝酸甘油、硝酸异山梨酯、胺碘酮，免疫调节剂环抱素，抗菌药物中的替硝唑，中药制剂莪术油等均产生具有临床意义的吸附效应，降低了临床疗效。输液器具的影响输液器对药物的吸附作用聚氯乙烯材料的输添加剂的安全性输液器的加工过程中需添加增塑剂、抗氧剂、抗静电剂、稳定剂、成型剂等添加剂。最大量使用的是增塑剂。增塑剂一般是与聚合物分子物理性混合，在输液贮运过程中可能溶出而进入药液中，引起潜在的危害性。抗肿瘤药物紫杉醇注射液中的成分聚氧基代蓖麻油会引起增塑剂二基己肽酸化物从聚氯乙烯材料中漏出引起肝毒性。添加剂的安全性输液器的加工过程中需添加增塑剂、抗氧剂患者自身因素老年、幼儿免疫功能低下，细菌内毒素敏感性高，输液反应发生率偏高；患者有炎症、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等，可使输液反应率升高；不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值，所以过敏体质的患者输液时要特别注意。患者自身因素老年、幼儿免疫功能低下，细菌内毒素敏感性高，输液静脉留置针套管断裂2002年-2008年9月底，国家药品不良反应监测中心共收到594份关于静脉留置针的可疑医疗器械不良事件报告，主要表现为留置针漏夜（接口处、针尾）；套管脱落、堵塞、断裂；穿刺部位红肿、疼痛、静脉炎等。其中，留置针套管在血管内断裂的可疑不良事件有10例。静脉留置针套管断裂2002年-2008年9月底，国家药品不良通报提醒护理人员，使用留置针时，应严格按照操作规范使用；使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹配是否良好；合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无法避免，必须在置管处加以固定；严格限定一次性使用，一次穿