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文档简介

医疗服务监控产品介绍1、概述2、医疗服务监控系统设计3、医疗服务监控系统实施什么是医疗服务监控系统？医疗服务监控系统是一个独立的系统，通过规则引擎配置，对医疗就诊和结算信息数据进行自动分析监控，进行疑点处理的软件系统。目标：利用信息化手段，支持医疗保险监控稽核工作，促进事后监管向事前、事中监管转变，加大对医疗违规尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全。医疗服务系统简介背景医疗保险基金管理趋势医保基金监管中的问题参保人医师医疗服务机构过度医疗服务行为频繁就医过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药不合理入院……医保违规欺诈行为冒名就医虚假就医挂床住院分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品……利益驱动监管力度不足医师原监管模式面临困境违规欺诈行为隐蔽就医量大监管人员有限实时性要求高专业性强尺度把握难分布范围广人工审核监管模式建设思路

2、明确定位，划分好结算、监控、分析的边界3、事后控制为主，兼顾事中4、基础指标标准化，兼顾地方实际1、由浅入深、简单起步起步定位于门诊，重点是门诊大病，兼顾住院的成熟做法基于稳定规则的事前、事中控制在结算系统实现，本次建设重点是事后监控，不要求完全实时制订标准，指导地方信息标准化工作；地方根据基础指标完备程度，灵活

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