围手术期抗凝及抗血小板

2015级全科规培生赵付军围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理抗栓--出血停药--血栓Management目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。围手术期抗栓治疗的管理目标手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，研究表明，不进行任何形式的血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危险性高达40%~60%。

骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽能较好地预防血栓，但同时也增加了骨科大手术围手术期本身存在的出血风险，故抗凝与出血在围手术期须达到一种平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的出血风险。

对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。术前是否有必要停用抗栓治疗？是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：高风险患者，预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。低风险患者，可不用桥接抗凝。如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危

3个月内发生的VTE（静脉血栓栓塞） 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危

3-12月内发生的VTE非严重易栓症（如V因子变异杂合子）复发性VTE

活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危

>12月以前发生过VTE但无其他危险因素高危

CHADS2评分5-63个月内中风或TIA发作

风湿性心脏瓣膜病中危

CHADS2评分3-4低危

CHADS2评分0-2且没有中风史或TIA发作史血栓栓塞危险度分层：房颤患者*CHADS2评分：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余项均为1分)表1.

CHA2DS2-VASc评分方法

危险因素

分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病

1中风/TIA/血栓史2血管病变1年龄65～74岁1性别（女性）1总分值9血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危

任何二尖瓣假体老一代的主动脉瓣假体（caged-ball或

tiltingdisc）6个月内中风或TIA发作中危

双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁低危

双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素桥接（过渡抗凝）治疗（bridginganticoagulanttherapy）手术（针对发生TE高危患者）术前5天停用华法林，将INR调至正常，若术前1-2天INR＞1.5，可口服维生素K1-2mg。停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH。对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5）。*华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR（国际标准化比值）＜1.5出血风险低；UFH(普通肝素)半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH（低分子肝素）半衰期为4h。围手术期华法林及其它维生素K抑制剂的应用原则1.对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前5天停用（1C）。2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。3.对于既往患有VTE