医学病理学-炎症

症火火InflammationCompanyLogo教学目标掌握炎症的概念、基本病理变化、局部和全身表现；急性炎症：渗出、炎症细胞的种类和主要功能、炎症介质的概念和主要作用、急性炎症的类型及其病理变化；慢性炎症：一般慢性炎症的病理变化特点，肉芽肿性炎的概念、病因和病变特点；炎症的结局。了解：炎症的原因、影响炎症过程的因素。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo一、炎症的概念具有血管系统的生活机体对损伤因子所发生的复杂防御反应。包括局部反应和全身反应。人不犯我，我不犯人，人若犯我，我必犯人有损伤，就有炎症局限和消灭损伤因子清除和吸收坏死组织及损伤因子修复损伤Inflammationisa

protectiveresponse

intendedto

eliminate

the

initialcauseofcellinjuryaswellasthenecroticcellsandtissuesresultingfromtheoriginalinsult.CompanyLogo

ProtectiveResponse

OccursinVascularizedTissues

Injury--

Response

--Repair

VascularResponseisthekey

Keypointsofaconcept血管反应损伤抗损伤修复CompanyLogoIsInflammationaDisease?CompanyLogo1.物理性因子高温、烧伤（大量渗液、红肿）烫伤、冻伤—水泡紫外线—皮肤发热，发红，痛机械性创伤2.化学性因子外源性：强酸、强碱、强氧化剂内源性：胃酸过多，胆汁反流­胃炎代谢产物（肾衰病人→尿素↑）3.生物性因子细菌—毒素，引起细胞的变性和坏死病菌—细胞内繁殖、细胞代谢及功能失常可通过直接作用、间接作用或通过其抗原性诱发免疫反应导致炎症

4.组织坏死新鲜梗死灶周边出现充血出血带5.变态反应和异常免疫反应6.异物二、炎症的原因（思考：是不是所有炎症都要用抗生素？）CompanyLogo三、炎症的基本病理变化变质渗出增生损伤抗损伤修复↓↓↓↓早期后期CompanyLogo变质（Alteration）概念：炎症局部组织的变性和坏死。程度：取决于①致炎因子作用强度；②机体反应状态。形态变化：实质细胞间质变性坏死细胞水肿脂肪变性粘液样变性凝固性坏死液化性坏死纤维素样坏死CompanyLogo急性普通型肝炎，箭头示肝细胞疏松化和气球样变，部分肝细胞嗜酸性变急性重型肝炎，肝细胞大片坏死，仅少量肝细胞残存肝细胞水肿和坏死CompanyLogo足干性坏疽CompanyLogo渗出(Exudation)概念：炎症局部组织血管内的液体成分、纤维素等蛋白质和各种炎细胞通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表或黏膜表面的过程。组织间隙体腔粘膜表面体表液体成分蛋白质炎细胞渗出是机体防御反应的主要表现是炎症最具特征性的变化渗出物CompanyLogo渗出大叶性肺炎CompanyLogo增生(Proliferation)概念：炎症局部的实质细胞和间质细胞增多。增生细胞实质细胞：鼻黏膜上皮细胞、腺体（慢性鼻炎）肝细胞（慢性肝炎）间质细胞：巨噬细胞、成纤维细胞→胶原纤维作用：限制炎症扩散、修复损伤组织。CompanyLogo慢性胆囊炎：胆囊壁增厚，粘膜面粗糙CompanyLogo在炎症局部的病理变化中，

变质、渗出、增生呈因果关系，

缺一不可。急性炎症期以变质、渗出为主，慢性炎症期以增生为主。CompanyLogo★根据时间：超急性—--急性—--亚急性—--慢性四、炎症的分类★根据病变：变质性炎症渗出性炎症增生性炎症分类病程局部病变超急性数小时—数天变质、渗出（轻-中）急性一个月内变质、渗出，中性粒细胞浸润亚急性一月—数月增生，淋、单、浆细胞浸润慢性>半年或数年坏死、增生均较明显急性炎症CompanyLogo概述持续时间短，几天～1个月。病变以渗出为主：血流动力学改变血管通透性增加炎细胞渗出炎症细胞以中性粒细胞浸润为主。病灶白细胞抗体CompanyLogo一、急性炎症过程中的血管反应细动脉短暂收缩血管扩张，血流加速血流速度减慢↓↓↓血流淤滞神经反射体液因素（炎症介质）（一）血液动力学改变CompanyLogo①液体/蛋白质渗出组织间质水肿浆膜腔积液

渗出液漏出液原因炎症非炎症外观混浊清亮蛋白量＞30g/L＜30g/L细胞数＞500×106/L＜100×106/L比重＞1.018（1.020）＜1.018凝固性易自凝不自凝渗出液与漏出液的区别（二）血管通透性增加毒素、酸中毒、X线缺氧、白细胞、烧伤内皮细胞损伤(1)内皮细胞连接不健全(2)具有较多化学介质受体新生毛细血管高通透性内皮细胞收缩内皮细胞骨架重构穿胞作用增强血管通透性增加机制：5-HT、LT、缓激肽IL-1、IFN-γ、TNFVEGFCompanyLogo导致液体渗出的原因血管内流体静压增高（早期）组织胶体渗透压升高血管壁通透性增加（微循环）（血管内皮细胞完整性遭破坏）CompanyLogo渗出液的利与弊稀释中和毒素，减轻损伤营养浸润的白细胞消灭病原（抗体、补体）运走代谢产物刺激免疫反应的产生纤维素网

压迫

阻塞

粘连限制病原扩散利于白细胞游走修复支架心包积液胸膜腔积液肺泡渗出液—换气↓喉头水肿—窒息关节强直肺肉质变浆膜腔闭锁利弊CompanyLogo二、急性炎症过程中的白细胞反应炎症反应最重要的功能是将白细胞输送到损伤部位。“白细胞渗出是炎症反应最重要的特征”白细胞参与炎症反应：白细胞渗出血管并聚集到感染和损伤部位白细胞激活，发挥吞噬和免疫作用白细胞介导的损伤作用CompanyLogo（一）白细胞渗出白细胞渗出：白细胞边集、滚动白细胞黏附白细胞游出白细胞趋化作用leukocytesextravasationinseveralstepsCompanyLogoCompanyLogo趋化作用（chemotaxis）

：白细胞沿化学物质浓度梯度向着化学刺激物（趋化因子,chemotaticfactor

）作定向移动。中性粒细胞巨噬细胞嗜酸性粒细胞淋巴细胞浆细胞plasmacell内源性：补体（C5a）白细胞三烯（LTB4）细胞因子（IL-8）外源性：可溶性细菌产物（趋化因子）

致炎因子葡萄球菌、链球菌—嗜中性粒细胞病毒——————淋巴细胞过敏反应————嗜酸性粒细胞

急性炎症24小时内中性粒细胞

24～48小时单核细胞原因：1.中性粒细胞寿命短，单核细胞寿命长；

2.中性粒细胞停止游出后，单核细胞继续游出；

3.中性粒细胞释放单核细胞趋化因子。

4.不同的致炎因子—不同的白细胞渗出CompanyLogo（二）白细胞激活白细胞识别微生物和激活的途径：识别微生物产物的受体：白细胞的TLRsG蛋白偶联受体（N、MΦ）：识别含N-甲酰甲硫氨酸末端的细菌短肽调理素受体（Fc受体、C3b受体）细胞因子受体白细胞在局部的作用：吞噬、免疫作用

1、吞噬作用（phagocytosis）：白细胞吞噬病原体、组织碎片和异物的过程。

1）吞噬细胞的种类嗜天青颗粒20%，特殊颗粒80%嗜酸性颗粒细胞中性粒细胞巨噬细胞调理素化（调理素）一类通过包裹微生物而增强吞噬细胞吞噬功能的血清蛋白质。IgGC3b调理素CompanyLogo

非调理素化吞噬

甘露糖岩藻糖甘露糖受体清道夫受体CompanyLogo

NADP氧化酶

2O2+NADPH

2O2¯+NADP+H+

H2O2+O2+CL¯杀伤、降解HOCL·（强氧化剂和杀菌因子）+H2O细菌H2O2-MPO-卤素体系是嗜中性粒细胞最有效的杀菌系统。a.依赖氧杀伤机制嗜天青颗粒髓过氧化物酶（MPO）CompanyLogob.不依赖氧机制◆细菌增加通透性蛋白（bactericidalpermeabilityincreasingprotein,BPI）BPI→激活磷脂酶+→降解细菌膜磷脂→外膜通透性↑◆溶菌酶→水解细菌细胞壁糖肽外衣↓◆乳铁蛋白、主要碱性蛋白→对寄生虫有毒性◆防御素+特殊颗粒成分2.

免疫作用：1）参与细胞2）参与方式BT淋巴因子抗体抗原NK（三）白细胞介导的组织损伤作用白细胞溶酶体酶活性氧自由基前列腺素白细胞三烯内皮细胞局部组织渗出并非越多越好炎症既是防御，又是损伤，如同战争一样CompanyLogo（四）白细胞功能缺陷黏附缺陷吞噬溶酶体形成障碍杀菌活性障碍骨髓白细胞生成障碍CompanyLogo三、炎症介质在炎症过程中的作用概念：参与和介导炎症反应的化学因子。存在形式：血浆—肝脏合成，以前体形式存在，经蛋白酶水解激活。细胞—①以胞内颗粒储存，需要时释放;②即刻合成。Inflammatorymediator肥大细胞脱颗粒反应HT5-HTCompanyLogo来源于细胞或血浆。通过与靶细胞表面受体结合发挥作用。作用于靶细胞可进一步引起靶细胞产生次级炎症介质，从而放大或抵消初级炎症介质的作用。一种炎症介质可作用于一种或多种细胞，有时可产生不同的效应。炎症介质一旦被激活或由细胞释放，存在的时间很短，被迅速降解、灭活、抑制或清除。具有潜在的致损伤能力。炎症介质的共同特点炎症介质的种类

细胞释放——血管活性胺：HT、5-HT花生四烯酸代谢产物：PG（I、D、E、F2a）LT（B4、C4、D4、E4）LX（A4、B4）细胞因子和化学趋化因子：IL-1、TNF、趋化因子血小板激活因子（PAF）活性氧和NO白细胞溶酶体酶神经肽（P物质）磷脂类炎症介质由Pt、N、Basophil、macrophage、VEC产生激活Pt、增加血管通透性、支气管收缩的作用扩张血管、加剧水肿（PG）发热、疼痛（PG）中性粒细胞趋化作用（LTB4）血管收缩、支气管痉挛及血管通透性增加（LTC4、D4、E4）肥大细胞、嗜碱性粒细胞、Pt创伤、寒冷、热，免疫反应，C3a、C5a，组胺释放蛋白，P物质，IL-1、IL-8。细动脉扩张和细静脉通透性增加存在于血小板、内皮细胞中释放刺激因素：血小板与胶原、免疫复合物结合→凝集→释放作用：血管通透性增加内皮细胞、巨噬细胞和一些特定的神经细胞血管扩张减少血小板粘着、凝集、脱颗粒抑制肥大细胞引起的炎症反应减少急性炎症灶中白细胞的聚集细菌产物免疫复合物毒素物理损伤其他细胞因子巨噬细胞（或其他细胞）激活IL-1∕TNF急性期反应：发热、嗜睡、食欲不振急性期蛋白升高、血液动力学改变中性粒细胞增多内皮细胞效应：促进白细胞粘着、PGI2合成增多、PAF合成增多、凝血活性增高、抗凝血活性下降、IL-1分泌增多纤维母细胞作用：促进纤维母细胞增殖、胶原合成增加、胶原酶分泌增多、蛋白酶分泌增多、PGE合成增多

IL-1和TNF在炎症中的作用血浆中存在——激肽系统：缓激肽（血管通透性↑、疼痛、激活Ⅻ因子）补体系统：C3a、4a、5a（血管通透性↑、趋化因子、调理素）凝血系统/纤维蛋白溶解系统：Ⅻa因子（启动激肽、凝血、纤溶系统）凝血酶（促选择素、黏附分子、PG、NO产生）纤维蛋白多肽（血管通透性↑、趋化因子）Xa因子（血管通透性↑、趋化因子）功能炎症介质种类血管扩张HT、5-HT、缓激肽、PGE2、PGD2、PGI2、NO血管通透性增高HT、缓激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4、PAF、P物质、活性氧代谢产物趋化作用C5a、LTB4、细菌产物、IL-8、TNF、嗜中性粒细胞阳离子蛋白发热IL-1、IL-6、TNF、PG疼痛PGE2、缓激肽、P物质组织损伤氧自由基、溶酶体酶、NO主要炎症介质的作用CompanyLogo急性炎症时如何控制过于剧烈的炎症反应？如何减少炎症介质的产生？减少炎症介质的产生稳定细胞膜←糖皮质激素阻断PG产生←非甾体抗炎药CompanyLogo炎症的局部表现与全身反应典型局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍

组织变性坏死

↓

分解代谢↑

↓

局部血管扩张、血流↑→红、热↓

↑血浆、细胞渗出→

肿

炎症介质↓

↓渗出物压迫→→→→→→神经末梢

↓

痛功能障碍

炎症局部表现的发生机制CompanyLogo全身反应发热、厌食、消瘦末梢血白细胞计数改变（大部分↑）单核巨噬细胞系统细胞增生（肝、脾淋巴结肿大）实质器官细胞变性坏死骨髓白细胞释放↑→末梢血白细胞计数改变↑→

下丘脑体温调节中枢→前列腺素E→发热↓

→降低食欲，加速蛋白分解→消瘦→肝脏→纤维蛋白原合成↑→促红细胞凝聚→血沉↑多数细菌感染寄生虫感染和过敏反应病毒感染（某些细菌、立克次体、病毒、原虫感染末梢血白细胞计数↓）

IL-1、TNF-aIL-6分类：根据渗出物主要成分浆液性炎纤维素性炎化脓性炎出血性炎（一）浆液性炎（SerousInflammation）主要渗出成分：血浆+蛋白（白蛋白）为主。发生部位：疏松结缔组织—炎性水肿、水疱浆膜、滑膜、黏膜、皮肤—体腔、关节腔炎性积液结局：易消退。喉头水肿—窒息胸膜、心包腔大量积液—心肺功能↓四、急性炎症的病理学类型皮肤：浆液性炎CompanyLogo炎性水肿（凹陷性）胸腔积液（二）纤维素性炎（Fibrinousinflammation）渗出成分：纤维蛋白原→纤维素（纤维蛋白）为主。原因：内、外源性毒素致血管壁损伤严重。好发部位：黏膜——假膜性炎（纤维素+坏死组织+中性粒细胞）浆膜——纤维素性胸膜炎、绒毛心肺——大叶性肺炎（纤维素+中性粒细胞）结局：少量纤维素——溶解吸收大量纤维素——机化浆膜纤维性粘连大叶性肺炎肉质变细菌性痢疾（假膜性炎）白喉（假膜性炎）咽喉部：固膜性炎气管：浮膜性炎CompanyLogo绒毛心★★绒毛心腹膜的纤维素性炎（腹膜变粗糙）（三）化脓性炎（Suppurativeinflammation）渗出成分：中性粒细胞+不同程度组织坏死+脓液原因：化脓菌感染组织坏死继发感染脓液（Pus）：脓性渗出物。灰黄或黄绿色浑浊凝乳状液体。含脓细胞、细菌、坏死组织碎片和少量浆液。脓细胞：变性坏死的中性粒细胞。分类：（病因、部位）1.表面化脓和积脓2.蜂窝织性炎(phlegmonousinfl.)3.脓肿（abscess）1.表面化脓与积脓：发生于粘膜和浆膜的化脓性炎。积脓(empyema)：脓液在自然管道或体腔中积存。表面化脓：中性粒细胞向黏膜表面渗出。细支气管内大量中性粒细胞CompanyLogo化脓性脑膜炎（大体）CompanyLogo化脓性脑膜炎（镜下）病变发生部位致病菌释放酶2.蜂窝织性炎3.脓肿弥漫性化脓性炎局限性化脓性炎+组织溶解坏死溶血性链球菌透明质酸酶、链激酶金黄色葡萄球菌凝血酶皮下、内脏疏松结缔组织（皮肤、肌肉、阑尾）急性阑尾炎急性蜂窝织炎性阑尾炎脓肿形成CompanyLogoCompanyLogo肺脓肿（镜下）FuruncleCarbuncle疖：单个毛囊、皮脂腺及其周围组织的脓肿。痈：多个疖融合。痈：多个疖的融合，在皮下脂肪、筋膜组织中形成相互沟通的脓肿。痈主要发生DM患者炭疽性脑膜炎（流行性出血热、钩端螺旋体病、鼠疫）4.出血性炎炎症灶血管损伤严重，渗出物中含大量红细胞。炭疽性脑膜炎蛛网膜下腔中有大量血性渗出物，覆盖在脑表面CompanyLogo卡他性炎：不引起组织破坏的黏膜浅表性炎。Catarrh：向下流。感冒早期流清鼻涕——浆液性卡他结肠细菌性痢疾——黏液性卡他化脓性尿道炎——脓性卡他（淋病）五、急性炎症的结局痊愈完全愈复——溶解吸收少量渗出、坏死物，周围同种细胞再生，完全恢复原组织结构和功能。不完全愈复——坏死范围较大，由肉芽组织增生修复。迁延为慢性炎症蔓延扩散局部蔓延淋巴管炎淋巴结炎血行蔓延淋巴道蔓延CompanyLogo皮肤或粘膜组织坏死脱落后所留下的组织缺损炎症局部蔓延糜烂溃疡窦道瘘管深部脓肿一端穿破皮肤，另一端穿破自然管道或有腔脏器，在组织内形成两端相通的病理性管道深部脓肿如向体表或自然管道穿破，在组织内形成一个有盲端的病理性管道空洞空腔脏器的组织坏死随自然管道排出体外后留下的腔洞

菌血症毒血症

败血症无症状血培养（+）高热寒战实质细胞变性坏死中毒性休克血培养（-）有症状血培养（+）脓毒败血症多性发小肿脓CompanyLogo慢性炎症概念：持续几周或几个月以上的炎症。发生原因：病原微生物难以清除，持续存在；长期暴露于内外源性损伤因子（如矽肺）自身免疫反应类型：一般慢性炎症（非特异性慢性炎）肉芽肿性炎（特异性慢性炎）CompanyLogo一、一般慢性炎症的病理变化特点以淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润为主；组织破坏：主要由炎症细胞引起；修复反应（纤维、血管、上皮、实质细胞）

活动性非特异性炎症：损伤、修复并存；炎症水肿明显，嗜中性粒细胞浸润。瘢痕形成，管道性脏器狭窄息肉炎性假瘤chroniccervicitiswithinflammatorypolyps

nasalpolyp炎性息肉（鼻息肉）CompanyLogo炎性息肉（镜下观）

炎性假瘤（InflammatoryPseudotumor

）：由肉芽组织、炎细胞、增生的实质细胞和纤维结缔组织构成，为境界清楚的瘤样病变。单核巨噬细胞系统（MPS）激活是慢性炎症的一个重要特征。小胶质细胞淋巴结内巨噬细胞肺泡内巨噬细胞肾小球系膜细胞肝枯否氏细胞滑膜巨噬细胞脾巨噬细胞胸腔巨噬细胞破骨细胞血单核细胞前体结缔组织中的巨噬细胞激活的巨噬细胞上皮样细胞多核巨细胞CompanyLogo激活单核细胞吞噬和杀伤病原微生物能力增强释放大量生物活性产物→损伤组织加重纤维化淋巴细胞IFN-γ（+）

肥大细胞（IgEFc受体）过敏反应寄生虫感染嗜酸性粒细胞（碱性蛋白）哺乳类上皮细胞溶解细胞免疫体液免疫（+）慢性炎细胞的作用机理CompanyLogo二、肉芽肿性炎概念：肉芽肿性炎（Granulomatousinflammation）：以炎症局部巨噬细胞及其衍生细胞增生形成境界清楚的结节状病灶（即肉芽肿）为特征，是一种特殊类型的慢性炎。肉芽肿（Grannuloma）：由巨噬细胞及其衍生细胞增生浸润，形成境界清楚的结节状病灶，病灶直径在0.5~2mm。CompanyLogo结核肉芽肿风湿性心肌炎Aschoff小体CompanyLogo常见病因细菌感染：结核杆菌——结核肉芽肿麻风杆菌——麻风肉芽肿螺旋体感染：梅毒螺旋体——梅毒肉芽肿