甲状腺手术常见并发症的分析

甲状腺手术常见并发症的分析

由于该病的高发病率和并发症，以及长期障碍，潘石屹无法正常发展。经过多年发展,甲状腺手术死亡率已经明显降低,目前在0.3%以下。甲状腺手术包括甲状腺的切除和肿瘤的颈淋巴结清扫术(颈淋巴结清扫术)两部分。国外早已建立甲状腺专业,并制定了甲状腺疾病的诊治指南,使甲状腺手术实现了现代化、规范化、标准化、微创化,但至今初次手术主要并发症总发生率仍高达20%以上,这与手术范围的扩大有关。我国甲状腺手术开展较迟,专业队伍尚不健全,手术并发症发生率居高不下,医疗纠纷频发。甲状腺手术是一把“双刃剑”,必须严肃对待甲状腺手术,重视并发症的防范与治疗。1全面了解甲状腺手术的并发症类型甲状腺是人体不可或缺的器官,其与颈部诸多重要器官和细小组织结构紧密相邻,极易受到医源性损伤。甲状腺手术可能导致的并发症多达二十余种。1.1并发症及其预防损伤程度可为神经挫伤、灼伤及神经干被切断,损伤分暂时性与永久性。(1)喉返神经损伤。可伤及手术侧神经前支、后支或总干,发生率为1%~29%,与术式等有关。影响声带运动是甲状腺手术常见并发症之一。(2)喉上神经损伤。可伤及手术侧神经内支、外支或总干,发生率为0.5%~2.0%,损伤后易发生吸入性肺炎。(3)副神经损伤。发生在颈淋巴结清扫术时,有的因甲状腺癌侵犯到副神经,不得不切断,较少是术中意外损伤。切断后可发生患侧臂肩综合征。(4)其他神经损伤。行颈淋巴结清扫术时,可伤及面神经下颌支、舌下神经、迷走神经、臂丛神经、膈神经、颈交感神经链等,均偶见,致相应功能障碍,如Horner综合征等。1.2组织学检查发生率为2%~8%,是危险的手术并发症之一,可继发出血性休克、窒息。(1)创口渗血、血肿形成。多见于甲状腺创面、颈前肌间、内镜下手术的隧道。是毛细血管损伤性渗血,止血不彻底则可形成血肿。(2)血管性出血。常见的损伤部位有甲状腺上、下动脉,上、中、下静脉,颈横动脉,少见的有颈内静脉、颈总动脉。若术后因血管结扎线或焦痂脱落,出血量多,常十分危险。1.3甲状旁腺或血供不足目前对甲状旁腺损伤诊断标准不一,损伤原因很难界定。多数为暂时性的低血钙症状,是术中切除2~3枚甲状旁腺或血供不足所致。甲状旁腺被全切除、血甲状旁腺素值接近0,表现为严重甲状旁腺功能减退,持续6个月以上才定为永久性甲状旁腺损伤;均发生在双侧甲状腺手术,发生率为2%~20%,加行VI区颈淋巴结清扫术可更高,Roh等报告高达46.2%,Soy等报告是全甲状腺切除的3倍。1.4乳糜漏损伤并发症分别发生在左右颈淋分别发生在左右颈淋巴结清扫术。前者损伤后伴轻重不一的乳糜漏,内镜手术时损伤似有增多,发生率在4.5%~8.3%。漏入胸腔成乳糜胸,重者如未有效处置可致死。右颈淋巴管损伤较少见。1.5膜顶破裂1.6气管和食管损伤1.7全腺癌术后并发症的发生(1)呼吸困难、窒息。继发于术后喉部水肿、喉肌痉挛,手术野张力性血肿压迫气管,双侧喉返神经损伤,气管内痰液堵塞,巨大甲状腺肿致气管软化、扭曲、狭窄未获矫治,严重低血钙致喉部及膈肌痉挛,残留甲状腺包膜及颈部软组织缝合过紧等,是病人术后死亡的主要原因。(2)甲状腺危象。发生于甲状腺功能亢进症术后,发生率不足1%,与术前甲状腺功能亢进未获有效控制、药物准备不足有关。(3)甲状腺功能减退。与甲状腺手术的术式、腺体切除量密切相关。常被主张行全甲状腺切除术者忽视,不计算在手术并发症之列,实际上行真正意义上的全甲状腺切除术其发生率应为100%,不应有争议。只是因术后常规服用甲状腺素片而无明显临床表现而已,多在出现黏液性水肿才确诊,但多已是重症者。(4)手术切口感染、皮瓣坏死。常与手术野血肿未清除、乳糜漏未控制、电刀烧伤、引流管留置不当和颈淋巴结清扫术皮瓣太薄等有关。发生率在5%以下。(5)切口瘢痕挛缩、瘢痕疙瘩。主要见于开放手术,特别是全颈部淋巴结清扫术L形切口瘢痕易致畸形。颈外进路的内镜手术切口愈合后可发生瘢痕疙瘩。(6)其他少见并发症。如术中颈内静脉破裂引起的气栓,颈动脉窦受强烈刺激引起的心脏骤停,在全颈淋巴结清扫术切除患侧胸锁乳突肌,致颈部畸形,转颈困难等。1.8合并并发症的并发症主要是与人工间隙中CO2气维持空间的压力有关,可并发高碳酸血症、静脉气体栓塞、皮下气肿、气胸、纵隔气肿,超声刀热灼伤等。随着内镜技术的成熟,已可有效防范。2甲状腺手术并发症的新特点随着甲状腺外科技术日新月异的进步和我国卫生事业的发展,甲状腺手术并发症也有相应的变化。2.1甲状腺结节的发生率高频探头彩色B超检查推广应用,可以发现甲状腺直径1~2mm的结节,发现的甲状腺结节发生率为从原来的4%~7%提高到19%~67%,相应手术治疗例数大幅度增加。以笔者医院为例,2000年全年行甲状腺手术531例,而2010年全年增至1732例,增加了3.2倍,并发症发生率必相应地增多。2.2手术并发症发生率高以前甲状腺手术仅大医院可做,现在基层医院均可开展,医生未专业化,技术能力有限,手术不规范,比较混乱,其手术严重并发症发生率高。对甲状腺疾病手术指征掌握宽严不一,有的见结节就“切”,普通外科、肿瘤科、耳鼻咽喉科、头颈外科的医生抢着“开刀”,使甲状腺二次手术增多。2.3脏器肺癌如甲状腺功能亢进病人少了,桥本病和甲状腺癌病人多了;甲状腺未分化癌少了、乳头状癌多了;全甲状腺切除术被过多应用,行Ⅵ区颈淋巴结清扫术多了,使严重手术并发症增加,如永久性甲状旁腺功能减退发生率高达35.5%。2.4并发症的预防多篇病例序列研究证明,与常规开放手术相比,虽手术并发症种类相似,但超声刀的热传导灼伤可能使并发症的发生率多于开放手术,如神经、甲状旁腺和胸导管灼伤多发等。笔者医院2010年曾连续发生2例在颈部淋巴结清扫术后重型乳糜漏,再手术提示系胸导管被烧灼破裂所致。同样,内镜甲状腺手术并发症发生率亦不太令人满意。达芬奇机器人系统已应用于甲状腺癌的甲状腺切除和颈淋巴结清扫术中辅助操作。Kang等报告33例中有17例发生低血钙、3例乳糜漏、2例声音嘶哑,说明其并发症发生率较高。2.5喉返神经损伤在文献中相似的甲状腺切除同类并发症发生率相差可达10~20倍,喉返神经与甲状旁腺的损伤率尤为明显。与医生对并发症的概念认识不同、技术水平存在差异、随访与统计资料不完善等有关。2.6甲状腺手术并发症的并发症和并发症如美国的甲状腺手术并发症所致医疗纠纷中,喉返神经损伤占45%。我国喉返神经和甲状旁腺损伤的纠纷也屡见不鲜。3发挥医生的智慧,制定有效预防的措施甲状腺手术并发症主要是医源性损伤的结果,应发挥医生的智慧、采取有力措施进行有效防范,可以做到防患于未然,使一些并发症不发生,严重并发症少发生。3.1合理安排水鱼诊断指南近年来全国有了一些内科、外科、抗癌协会的甲状腺专业组,大的医院也设了甲状腺专科,但还很不健全,有的诊治指南内容很局限、适用性不强、未得到普遍认同,还要不断努力。3.2复杂的手术适应证和技术首先手术医生在思想上应克服甲状腺手术术式选择与操作中的混乱现象和甲状腺切多切少无所谓,忽视规范要求和个体化治疗的原则。即使最小的甲状腺一侧腺叶切除术,不注意止血,术后更易形成高张力性血肿。医生应牢记临床上的行动与决策关系着每例病人的安危;手术发生严重并发症就意味着手术的失败,是马虎不得的。应以做好每一次甲状腺手术为己任,正确掌握甲状腺疾病的手术适应证,科学地选择术式,尤其是全甲状腺切除术,要综合考量病人生活质量,尽量保留可以保留的甲状腺组织。其次要加强对专业医生的技术培训。目前国内不同级别医院甲状腺手术技术水平差距明显,要求医生有很高的精细操作技术水平和外科理论基础,熟悉甲状腺及其相邻解剖关系和组织结构,使操作中有方向标。对年轻医生需要重点培训,更需要足够时间的“以老带新”,进行临床专业培训才能独立操作。如果是内镜手术者还应经过一定时间的内镜操作的学习曲线训练阶段、掌握专门技能,减少术中意外损伤的目标才能达到。3.3登记的hsfna这是甲状腺手术安全的必要环节,常规甲状腺功能测定、B超扫描,了解甲状腺结节的分布、性质,或行细针穿刺细胞学检查(FNA),明确甲状腺疾病的初步诊断。美国已有87%甲状腺结节采用FNA。我国仍有待推广。对甲状腺功能亢进病人必须做术前的药物准备,可减少出血与甲状腺危象等危险并发症,对有呼吸道炎症者应控制感染后再手术等。3.5呼吸不畅的患者现在医院都应开展病人术后送麻醉复苏室或病区术后ICU,严密观察病人病情,及时发现呼吸不畅,针对病因处理,从而避免窒息发生。这是手术死亡率几近0的关键所在。4甲状腺手术并发症的处理甲状腺手术并发症种类繁多,临床须注意下列几点。4.2减少合并症,减少嘴唇损伤对每一并发症应防治并举,对有些并发症可根据不同术式进行预判,防其发生,或不使轻症变成重症,因症因人而异,减少继发性损害。如重症甲状腺功能亢进手术容易发生喉部水肿,术中操作轻柔可减少其发生,术后如有水肿,用激素防治在先,不能等到窒息才处理。对喉返神经与甲状旁腺损伤,需要较长时间处理与康复,不要急于再手术,因再手术难以有满意的疗效。再则声音嘶哑者对侧声带可代偿,时间久了低钙病人可耐受低钙状态或残留甲状旁腺可复活。4.3从治疗并出现并发症将并发症情况告知病人,消除急躁、恐惧情绪,有信心配合治疗。多数并发症是暂时性的,或经积极地处理一段时间可以好转。同时消除病人的反感心理,避免酿成医疗纠纷。4.4学地治疗与并发症的预防这可提供准确的医疗举证。对并发症不可文过饰非或避重就轻。应以循证医学的态度科学地诊治与总结教训,使以后的甲状腺手术能真正的安全可靠,减少发生并发症,而且在经验总结时俾能克服文献发表偏倚和内容失实。发生在颈淋巴结清扫术中,如发现漏气或气胸,应及时修补胸膜破口。比较少见。食管在术中被损伤,术后易形成食管瘘。3.4甲状旁腺的保护术中防范操作损伤并发症十分重要,目前重点是防止甲状旁腺和喉返神经损伤,两者比较预防甲状旁腺损伤更难。至今对其并没有十分可靠与便捷的保护方法。曾经用过的方法,现还在用的有借助手术放大镜观察甲状旁腺、精细甲状腺被膜解剖法、保护甲状旁腺安全区等,但效果有限。术中主动探查4枚甲状旁腺更是不可取的。内镜下手术虽然有放大作用,但损伤也难免,暂时性甲状旁腺损伤率似更高。保护方法主要有用氨基乙酰丙酸使甲状旁腺先酸化,用亚甲蓝溶液静滴定位及术中连续测定甲状旁腺激素(PTH)以辅助判断术中甲状旁腺的功能状态,有助于术中及时发现甲状旁腺的损伤情况。对喉返神经多提倡术中主动显露神经加以保护,可明显降低损伤发生率,但非尽善尽美。国际上正积极开展术中喉