血流限制训练问卷调查

血流限制训练问卷调查姓名[填空题]*_________________________________编号[填空题]*_________________________________学号[填空题]*_________________________________联系电话[填空题]*_________________________________性别[单选题]*○男○女出生年月[填空题]*_________________________________籍贯[填空题]*_________________________________身高（cm）[填空题]*_________________________________体重（kg）[填空题]*_________________________________是否为体育生或运动员（有等级证书）[单选题]*○是○否(请跳至第13题)运动类型[填空题]*_________________________________运动年限[填空题]*_________________________________学历[单选题]*○本科○硕士○博士吸烟史（年）[填空题]*_________________________________喝酒史（年）[填空题]*_________________________________慢性病[多选题]*□心脏病□高血压□糖尿病□慢性支气管炎□其他_________________1.近1个月，晚上上床睡觉通常是

点钟。[填空题]_________________________________2.近1个月，从上床到人睡通常需要

分钟。[填空题]_________________________________3.近1个月，通常早上

点起床。[填空题]_________________________________4.近1个月，每夜通常实际睡眠

小时(不等于卧床时间)。[填空题]_________________________________5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

a.入睡困难(30分钟内不能入睡)[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周b.夜间易醒或早醒[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周c.夜间去厕所[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周d.呼吸不畅[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周e.咳嗽或鼾声高[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周f.感觉冷[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周g.感觉热[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周h.做恶梦[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周i.疼痛不适[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周j.其他影响睡眠的事情[多选题]*□(1)无□(2)<1次/周□(3)1-2次/周□(4)≥3次/周□(5)如有，请说明_________________6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量[单选题]*○(1)很好○(2)较好○(3)较差○(4)很差7.近1个月，您用药物催眠的情况[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周8.近1个月，您常感到困倦吗[单选题]*○(1)无○(2)<1次/周○(3)1-2次/周○(4)≥3次/周9.近1个月，您做事情的精力不足吗[单选题]*○(1)没有○(2)偶尔有○(3)有时有○(4)经常有1.如果我运动的话会害怕伤到自己[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意2.如果我尝试克服，疼痛会加剧[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意3.我的身体告诉自己我犯了非常危险的错误[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意4.如果我运动的话疼痛很可能会缓解[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意5.人们对我的健康状况不够关注[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意6.发生的意外使我的身体将来一直承受风险[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意7.疼痛总是意味着身体受到了伤害[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意8.仅仅使疼痛加剧的事情不意味着它们很危险[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意9.我害怕会意外地伤到自己[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意10.不做多余的动作，简单保持小心是我能做到的防止疼痛恶化的最安全的事[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意11.如果没有一些潜在的危险事情在我身体内发生的话我不会感到如此疼痛[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意12.我感到很痛，但如果我活动活跃的话情况会好转[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意13.疼痛使我知道何时停止运动以防止受伤[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意14.像我这样活动活跃真的不安全[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意15.我太容易受伤了，无法做常人可以做的事[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意16.尽管有些事给我带来了许多疼痛，但我不认为它们很危险[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意17.没有人在疼痛时必须要去运动[单选题]*○(1)严重反对○(2)反对○(3)同意○(4)完全同意1.我觉得我的疼痛程度太严重，它永不会减轻[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是2.当我感到疼痛时，我害怕一些可怕的事发生[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是3.当我感到疼痛十分严重，我会马上躺在床上[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是4.当我进行一些令疼痛增加的活动时，我身体会颤抖[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是5.当我感到疼痛时，我不能清晰思考[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是6.当我意识到疼痛即将出现时，我会马上停止所有活动[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是7.疼痛好像令我的心剧跳[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是8.当疼痛来临时，我马上用药物减低它[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是9.当我感到疼痛时，我认为我可能有重病[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是10.在疼痛期间，我很难去想疼痛以外的事情[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是11.当我感到疼痛时，我避免重要活动[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是12.当我意识到疼痛时我感到晕眩[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是13.疼痛的感觉十分恐怖[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是14.当我感到疼痛时，我会不停想着疼痛[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是15.疼痛令我反胃[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是16.当疼痛十分严重时，我以为我会瘫癌或变得更残障.[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是17.当我感到疼痛时，我发觉很难集中精神[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是18.当疼痛持续一段时间后，我发觉很难平静我的身体。[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是19.我尝试避免一些导致疼痛的活动[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是20.当我感到疼痛时，我感到担心。[单选题]*○(1)从不○(2)比较少○(3)偏少○(4)偏多○(5)比较多○(6)总是以下共有16个选择题，每个问题都有“不是、不确定、是”三个选项，这三个答案分别标定了从0到6一共7种不同的分数，“不是”代表0分，“不确定”代表3分，“是”代表6分，1、2分介于“不是”和“不确定”之间，4、5分则介于“不确定”和“是”之间。

1、我的疼痛由体力活动引起[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是2、体育活动使我的疼痛加重[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是3、体育活动可能会伤害我的颈推或腰背[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是4、我不应该进行体育活动，那可能使我的痛苦更严重[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是5、我不能参与可能使我的疼痛加重的体育活动[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是6、我的疼痛是由工作或工作中的事故引起的[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是7、我的工作加重了我的痛苦[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是8、工作让我的疼痛增加，我要求赔偿[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是9、我的工作量对我来说太重了[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是10、我的工作会使我的痛苦更严重[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是11、我的工作可能会伤到我的颈椎或腰背[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是12、我现在很痛苦，不应该做正常的工作[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是13、我现在的痛苦使我不能做正常的工作[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是14、在我的疼痛得到治疗之前，我不能做正常的工作[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是15、我认为我不能够在3个月内恢复正常工作[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是16、因为我的病痛，我想我再也无法回到以前的工作中了[单选题]*不是○0○1○2○3○4○5○6是第一部分:日常工作

1、您目前是否外出工作?[单选题]*○是○否跳至第二部分:日常交通(请跳至第95题)2、在过去7天内，您在工作中有几天参加了重体力活动(如搬运重物、挖掘、爬楼梯等)且持续时间超过十分钟?(注意不包括工作以外的活动)[单选题]*○天/周_________________○无工作相关重体力活动跳至问题4(请跳至第91题)3、在工作中每天花多长时间进行重体力活动?[多选题]*□小时/天_________________□分钟/天_________________4、在过去7天内，您在工作中有几天参加了中度体力活动(如提拎小型物品等)，且持续时间超过10分钟(注意不包括工作以外的活动?[单选题]*○天/周_________________○无工作相关中体力活动跳至问题6(请跳至第93题)5、在工作中每天花多长时间进行中体力活动?[多选题]*□小时/天_________________□分钟/天_________________6、在过去7天内，您有几天工作中步行时间持续超过10分钟(注意不包括上下班路上的步行时间)?[单选题]*○天/周_________________○无工作相关的步行跳至第二部分:日常交通(请跳至第95题)7、在工作中每天花多长时间步行?[多选题]*□小时/天_________________□分钟/天_________________第二部分:日常交通

8、在过去7天内，您有几天乘车外出?[单选题]*○天/周_________________○未乘车外出跳至问题10(请跳至第97题)9、每天乘车花多长时间?[多选题]*□小时/天_________________□分钟/天_________________10、在过去7天内,您有几天骑自行车外出，且持续时间超过10分钟?[单选题]*○天/周_________________○未骑自行车外出跳至问题12(请跳至第99题)11、每天骑自行车花多长时间?[多选题]*□小时/天_________________□分钟/天_________________12、在过去7天内，您有几天步行外出，且持续时间超过10分钟?[单选题]*○天/周_________________○未步行外出跳至第三部分(请跳至第101题)13、每天步行花多长时间?[多选题]*□小时/天_________________□分钟/天_________________第三部分:日常生活

本部分涉及您工作之余所进行的家务劳动及日常生活，如清洁卫生、整理房间、做饭洗衣、照顾婴幼儿等。

14、在过去7天内，您有几天参与了重体力家务劳动(如搬运重物、砍柴、扫雪、拖地板等),且持续时间超过10分钟?[单选题]*○天/周_________________○无工作之余的重体力劳动跳至问题16(请跳至第103题)15、每天花多长时间进行重体力家务劳动?[多选题]*□小时/天_________________□分钟/天_________________16、在过去7天内,您有几天参与了中度体力家务劳动(如提拎小型物品、扫地、擦窗户、整理房间，做饭、洗衣服等),且持续时间超过10分钟?[单选题]*○天/周_________________○无工作之余的中度体力劳动跳至第四部分:运动锻炼与休闲娱乐(请跳至第105题)17、每天花多长时间进行中度体力家务劳动?[多选题]*□小时/天_________________□分钟/天_________________第四部分:运动锻炼与休闲娱乐

18、在过去7天内,您有几天外出散步，且持续时间超过10分钟?(不包括您已描述过的步行时间)[单选题]*○天/周_________________○未外出散步-跳至问题20(请跳至第107题)19、每天花在散步中的时间是多少?[多选题]*□小时/天_________________□分钟/天_________________20、在过去7天内，您有几天参加了重体力活动的体育锻炼(如有氧健身、跑步、快速骑车游泳，及足球篮球类活动等)，且持续时间超过10分钟?(不包括您已描述过的步行时间)[单选题]*○天/周_________________○无重体力活动体育锻