2021年长沙市望城区残疾人精准康复服务辅具适配项目任务分配表含助听器和假肢矫形_第1页
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附件1:2021年长沙市望城区残疾人精准康复服务辅具适配项目任务分配表（含助听器和假肢矫形）街镇辅具任务数（人）助听器任务数（例）假肢矫形任务数（例）丁字湾街道272025铜官街道15高塘岭街道31乌山街道43金山桥街道3黄金园街道45白沙洲街道19大泽湖街道17月亮岛街道1桥驿镇55茶亭镇19乔口镇88靖港镇95白箸铺镇77合计53525残疾人精准康复服务申请审批表（2021年度）姓名性别民族出生年月残疾人证号（持证必填）人姓名联系电话残疾类别视力口听力口肢体口智力口精神口（多重残疾可多选）残疾等级一级口二级口三级口四级口未定级口家庭住址家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口家庭经济困难口建档立卡户 口其他户口类别□农业户□非农业户享受医疗保险情况口享受城镇职工基本医疗保险 口享受城乡居民基本医疗保险口享受医疗救助 口享受其他保险口无医疗保险康复需求项目（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）残疾人或监护人申请本人（或我的被监护人）基本情况如上，希望获得残疾人精准康复服务 项目。申请人： 年月日村（社区）意见审核人：公章年月日县（市、区）残联审批意见根据辅具需求评估得到 项目实施，救助内容为： O审核人： 公章年月日填表说明，1.此表由残人或其监护人填写，经社区康复协调员.、乡镇（街道）残联审核后11报至县（市、区）残联，由县（市、区）残联审批并留存。2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写，评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。2021年长沙市望城区残疾人辅助器具适配服务花名册街镇残联（盖章）：序号姓名性别身份证号码残疾类别家庭住址联系电话配置辅具备注名称1名称22021年长沙市望城区残疾人辅助器具适配服务回访表街镇残联（盖章）：序号姓名性别身份证号码残疾类别家庭住址联系电话配置辅具回访人回访时间回访情况备注名称1名称220

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