住院诊疗情况分析与持续改进

金牛中心卫生院住院诊疗情况分析与持续改进评审标准评价要点由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。CBA由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1.有对患者病情评估管埋制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。V2.实施评估的医务人员具备法定资质。寸3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。V1.依据患者病情评估的结果，为患者制司诊疗万案提供依据和支持。V：2.职能部门对上述工作履行监管职责。X原因：需职能部门执行并监管持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。X原因：改进方案制定应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。CBA按照医院现行临床诊疗指南、疗规范■、药物临1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。V2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。V3.对医务人员进行相关培训与教育。V

床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。乂原因：需职能部门执行并监管X/1.重点病种质量控制有效。人原因：需职能部门执行并监管2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。乂原因：需进一步完善改进方案根据病情，选择适宜的临床检查。1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。V2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。V3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。V有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。■^ 原因：没有进行临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。X原因：改进方案规范使用与管理抗菌药物。1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。V2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。V3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。V4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。V

落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物史由用。J M人xr-tV/1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范E关规定。国内，符合相V—Urn—J—2.医院信息系统支持抗菌药物管理。X/V规范使用与管理肠道1.有肠道外营养疗法的规范或指南。X原因：我科未开展外营养疗法。（可选）2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。'3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。X原因：我科未开展■X -原因：我科未开展有职能部门监督管理日，对存在问题及时反馈。X原因：我科未开展1.持续改进措施有效。X '原因：未开展2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。X原因：未开展遵守激素类药物与血液制A剂e1.有激系类药物与业n液制剂的使用指南或规范，力便查询。V2.有评价用药情况的记录。V的使用指南或规范。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制］也V有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。V1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。V2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。V由上级医师负页评价与核准仕阮诊疗（检查、药物治疗治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。、于不/介入加强任院诊疗1.任院诊疗活动是在科主任领导下完成，实仃分级管理。V活动质2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

量管理。3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。Vr —H1.诊疗小组的组长由副土任任，确保医疗质量与安全。医师及以上人员担任，对本组VY（治患者的诊疗活动承担责2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。V乂原因：完善改进方案每位住院患者均有适宜的1.根据患者的病情评估，岸治疗、护理计划等。定适宜的诊疗方案，包括检查、V诊疗计划，由上级职称医师负并在3责评价根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高年资土治医师负责评价与核准签字，病历中体现。Vr 与核准。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。VV2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。V3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率N95%。VV规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。CBA有院内【会诊管理制度C】1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。VVXVX原因：完善改进方案VVVVB A诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组V收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、 V住院患治疗、护理计划等。者均有适宜的诊疗计2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调 V划，由上整原因和背景。级职称3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字， V医师负并在病历中体现。责评价与核准。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 V上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率N95%。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 C有院内【C】 V会诊管1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质理制度与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。VXVX原因：完善改进方案VVVVB A诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组V收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、 V住院患治疗、护理计划等。者均有适宜的诊疗计2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调 V划，由上整原因和背景。级职称3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字， V医师负并在病历中体现。责评价与核准。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 V上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率N95%。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 C有院内【C】 V会诊管1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质理制度与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。VXVX原因：完善改进方案VVVVB A诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组V收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、 V住院患治疗、护理计划等。者均有适宜的诊疗计2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调 V划，由上整原因和背景。级职称3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字， V医师负并在病历中体现。责评价与核准。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 V上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率N95%。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 C有院内【C】 V会诊管1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质理制度与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。VXVX原因：完善改进方案VVVVB A诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组V收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、 V住院患治疗、护理计划等。者均有适宜的诊疗计2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调 V划，由上整原因和背景。级职称3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字， V医师负并在病历中体现。责评价与核准。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 V上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率N95%。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 C有院内【C】 V会诊管1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质理制度与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。VXVX原因：完善改进方案VVVVB A诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组V收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、 V住院患治疗、护理计划等。者均有适宜的诊疗计2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调 V划，由上整原因和背景。级职称3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字， V医师负并在病历中体现。责评价与核准。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 V上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率N95%。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 C有院内【C】 V会诊管1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质理制度与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。VXVX原因：完善改进方案VVVVB A诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组V收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、 V住院患治疗、护理计划等。者均有适宜的诊疗计2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调 V划，由上整原因和背景。级职称3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字， V医师负并在病历中体现。责评价与核准。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 V上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率N95%。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 C有院内【C】 V会诊管1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质理制度与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。VXVX原因：完善改进方案VVVVB A诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组V收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、 V住院患治疗、护理计划等。者均有适宜的诊疗计2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调 V划，由上整原因和背景。级职称3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字， V医师负并在病历中体现。责评价与核准。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 V上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。监管检查