中国胰岛素泵治疗

中国胰岛素泵治疗指南

--刘静胰岛素泵概述

1.胰岛素泵治疗的定义胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。2.胰岛素泵简介（1）胰岛素泵的工作原理：生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：一是不依赖于进餐的持续微量分基础胰岛素分泌，即基础胰岛素分泌，此时胰岛素以间隔8~13min脉冲形式分泌；二是进餐后由高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌。胰岛素通过人工智能控制，以可调节的脉冲式皮下输注方法，模拟体内基础胰岛素分泌；同时在进餐时，根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式以控制餐后血糖。胰岛素泵由四个部分组成：含有微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系统、储药器和与之相连的输液管、皮下输注装置。输液管前端可埋于患者皮下。在工作状态下，泵机械系统接收控制系统的命令，驱动储药器内的活塞，最终将胰岛素通过输液管输入皮下。（2）发展历史20世纪60年代：最早提出持续胰岛素皮下输注的概念20世纪70年代后期：出现生理性胰岛素皮下输注装置，胰岛素泵开始应用于临床20世纪80年代中期：胰岛素泵体积增大，操作复杂，难以推广使用20世纪90年代后期：胰岛素泵体积小，操作方便，调节剂量精确，开始在临床广泛使用21世纪初：胰岛素泵更加智能化，与动态血糖监测技术相结合的胰岛素泵治疗在临床广泛应用（3）胰岛素泵的应用现状胰岛素泵的使用在国际上已有20余年历史。研究证实，与多次胰岛素注射相比，胰岛素泵可以更有效地控制糖化血红蛋白（HbA1c）水平，同时还改善患者的生活质量。在我国，T1DM占54%，2型糖尿病（T2DM）占44%，其余2%为其他原因引起的糖尿病。3.胰岛素泵治疗特点（1）更有利于血糖控制平稳控制血糖，减少血糖波动更少的体重增加明显减少低血糖发生的风险减少胰岛素吸收的变异加强糖尿病围手术期的血糖控制（2）提高患者生活质量胰岛素泵的使用可提高患者对治疗的依从性，减少多次皮下注射胰岛素给带来的痛苦和不便；增加进食、运动的自由度；提高患者血糖自我管理能力，减轻心理负担。胰岛素泵治疗的适应症1.短期胰岛素泵治疗的适应症原则上适用于所有需要应用胰岛素泵治疗的糖尿病患者。以下情况即使是短期使用，也可以有更多获益：T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数、并未优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的为手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠不宜短期应用胰岛素泵治疗者：酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖患者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。2.长期胰岛素泵治疗的适应症以下人群使用获益较多：T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，特别是：①血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者②无感知低血糖者③频发低血糖者④“黎明现象”严重导致血糖控制不佳者⑤作息时间不规律，不能按时就餐者⑥要求提高生活质量者⑦胃轻瘫或进食时间长的患者不宜长期应用胰岛素泵治疗者①不需要长期胰岛素治疗者②对皮下输液管过敏者③不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者④患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握使用方法者⑤有严重的心理障碍或精神异常者⑥无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者胰岛素泵治疗规范1.胰岛素泵治疗的目的和目标（1）目的：与胰岛素治疗的目的一致，即控制糖尿病的高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。（2）控制目标：表1中国糖尿病防治指南血糖控制目标项目理想良好差血糖（mmol/L）空腹/餐前4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4~4.8≤10.0＞10.0HbA1c(%)6.56.5~7.5＞7.5注：血糖控制在一些特殊人群、特殊情况下应注意个体化。2.胰岛素泵使用的胰岛素类型短效人胰岛素（如人胰岛素、猪胰岛素）或速效人胰岛素类似物（如诺和锐、优泌乐），常规浓度为U-100（100mU/L）。中、长、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。采用不同胰岛素制剂基础率的设置不同，表现为：（1）基础率设置提前的时间不同因超短效胰岛素和短效胰岛素的作用高峰不同（超短效胰岛素注射后1h即达到高峰，短效胰岛素作用高峰在注射后2~4h），使用超短效胰岛素时设置泵的基础率输出时间应较适用短效人胰岛素时推迟2h左右。（2）基础率与追加量比例不同3.胰岛素泵剂量设定1.每日胰岛素剂量的计算应根据糖尿病分型、血糖水平及体重情况确定，初始推荐剂量如下：①未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：T1DM：一日总量（U）=体重（kg）ⅹ（0.4~0.5）T2DM：一日总量（U）=体重（kg）ⅹ（0.5~0.8）在使用过程中应根据血糖监测水平进行个体化剂量调整。②已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，具体可根据患者血糖控制情况而定，并在使用过程中根据血糖检测水平进行个性化剂量调整。一日总剂量（U）=用泵前胰岛素用量（U）ⅹ（70%~100%）表2已接受胰岛素治疗者换用胰岛素泵治疗时每日胰岛素用量的换算使用泵前血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时推荐剂量血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量ⅹ(75%~85%)经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量ⅹ70%高血糖、极少或无低血糖用泵前的胰岛素总量ⅹ100%2.剂量分配①基础输注量和基础输注率的设定定义：基础输注量指维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。基础输注率指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量（U）/h表示。每日基础输注量=全天胰岛素总量ⅹ（40%~60%）（平均50%）基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定。基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段，临床大多分为3~6个时间段。相对T2DM而言，一般T1DM采用更多分段。在运动或某些特殊情况时，可相应的设定临时基础输注率。②餐秦大剂量的设定定义：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。初始设定的餐前大剂量总量一般为初始全天胰岛素用量的50%。按照三餐1/3、1/3、1/3分配。特殊情况下，根据饮食成分，特别是碳水化合物含量以及血糖情况个性化设定。③剂量分配注意事项初始胰岛素泵治疗时，总剂量的50%为基础输注量，50%为餐前大剂量；年轻的患者可采用基础输注量40%、餐前大剂量60%的方法来分配。3.补充大剂量⑴定义：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。⑵计算临时进餐前追加量是根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数（即该患者每1单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数）进行计算。⑶补充大剂量（单位）=食物的碳水化合物含量（g）/碳水化合物系数（g/单位）⑷食物中碳水化合物含量通过中国食物成分表查阅⑸碳水化合物系数可通过500/450原则计算（注：短效胰岛素用450，速效胰岛素用500）或者参考“每单位胰岛素可平衡的碳水化合物重量数据简表3”。⑹碳水化合物系数（g/单位胰岛素）=（500或450g），每日胰岛素总量⑺注意事项：①此种计算方法适用于胰岛素泵治疗且血糖已达标者②以基础输注率用量正确为前提表3根据体重及每日胰岛素总量估算开始泵治疗时的基础输注量与每注射1单位胰岛素追加量能平衡的碳水化合物重量体重每日胰岛素总量基础率1单位胰岛素可平衡的碳水化（kg）（U/d）(U/h)合物重量(g)45250.3~0.51850280.4~0.61654.4300.5~0.61559330.5~0.61464350.6~0.71368380.6~0.81273400.6~0.81177430.7~0.910.582450.8~1.01086480.8~1.1991520.9~1.28.7100581.0~1.38109661.0~1.474.校正大剂量①定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。②校正大剂量=（实测血糖—目标血糖）/胰岛素敏感系数③此处胰岛素敏感系数为该患者每一个单位胰岛素能降低的血糖值（mmol/L），因人而异。④胰岛素敏感系数根据全天胰岛素总量计算⑤可通过1500/1800法则或查表4得到（短效胰岛素用1500，速效胰岛素用1800）⑥胰岛素敏感系数（mmol/L）=（1500/1800）（每日胰岛素总量ⅹ18）表4应用短效胰岛素患者胰岛素敏感系数快速查阅表当前每日胰岛素总量(U)胰岛素敏感系数（mmol/L）108.3204.2253.3302.8402.1501.7601.4751.11000.81500.64.胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整。必须在专业医师指导下调整胰岛素剂量。以