心绞痛-教学讲解课件

老年病科教学查访

冠心病心绞痛

1.

老年病科教学查访

冠心病心绞痛教学目的和要求：

一、掌握冠心病心绞痛的分类及临床表现

二、掌握冠心病心绞痛的诊断、鉴别诊断

三、掌握稳定型心绞痛稳定期及发作期的治疗

四、培养学生的临床诊断思路

五、掌握冠心病患者由社区门诊转诊至上级医院的指征

2.教学目的和要求：

一、掌握冠心病心绞痛的分类及临床表现

病情简介

基本信息：张志国，男,70岁，体重70kg

主诉：胸闷、气短、胸骨后疼痛半年

现病史：患者近半年反复出现胸闷、气短，胸骨后疼痛，伴有心慌，每次持续时间1分钟，诱因多为情绪激动或快速行走后，休息后可缓解，未系统治疗，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，为求进一步诊治来我院，以“胸前区疼痛待查-冠心病，心绞痛？甲减”收入我科。患者自发病以来无发热、寒战，无呼吸困难，无腹胀、腹痛，无头痛，无抽搐、晕厥。饮食、睡眠、二便正常。

3.病情简介

基本信息：张志国，男,70岁，体重7既往史:甲状腺功能减退病史5年，现口服优甲乐50ug/日治疗，手术史：10年前因右侧疝气行手术治疗。

个人史：吸烟史30年，平均30支/日戒烟：10年，偶有饮酒，戒酒10年。

家族史：否认家族遗传性疾

病史

过敏史：无

4.既往史:甲状腺功能减退病史5年，现口服优甲乐50ug/日治疗查体：体温：36.3℃脉搏：70次/分呼吸：19次/分血压：130/90mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，神经系统未见异常。

辅助检查：

ECG：心电图大致正常。

5.查体：体温：36.3℃脉搏：70次/分呼吸：19次/分入院诊断：

1、冠心病心绞痛？

2、甲状腺功能减退

6.入院诊断：1、冠心病心绞痛？

入院后检查回报：

化验结果回报：心肌酶：天门冬氨酸氨基转移酶:13U/L肌红蛋白:24.45ng/ml;高敏肌钙蛋白T:0.008ng/mL;血脂：甘油三酯:1.71mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇:0.94mmol/L;载脂蛋白AI:0.98g/L;

余血尿分析、生化各项未见明显异常

实验室检查回报：

胸部X线片：主动脉硬化。

心脏彩超结果回报：二尖瓣、三尖瓣少量返流主动脉硬化左室舒张功能减退

冠脉CT结果回报：右冠近段、左主干、左冠前降支近段斑块形成伴血管腔重度狭窄（右冠近段血管腔狭窄接近闭塞）。右冠中远段、左冠前降支中段、第二对角支、回旋支多发斑块形成伴血管腔轻度狭窄。

7.

主要治疗药物

1、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林、硫酸

氢氯吡格雷（波立维片）、低分子肝素钠；

2、控制心率，降低心肌耗氧：酒石酸酸美托洛尔（倍他乐克）；

3、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量：单硝酸异山梨酯、尼可地尔；

4、抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙；

5、改善心室重构：卡托普利；

6、给予左旋甲状腺素钠替代治疗。

8.主要治疗药物

1、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司治疗过程：

1、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）100mgqdpo+硫酸氢氯吡格雷（波立维片）75mgqdpo+低分子肝素钠0.4mlq12hiH

药学监护点：①阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）拜阿司匹灵

肠溶片在饭前用适量水整片送服，注意胃肠

道反应

②低分子肝素钠注射部位瘀点、瘀斑，一般几

天后会缓解不需停止治疗，除非注射部位引

起坏疽。

③双联抗血小板+抗凝治疗，注意出血倾向

9.治疗过程：

1、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林治疗过程：

2、硝酸异山梨酯10mg每日一次

10.治疗过程：

2、硝酸异山梨酯10mg每日一次

3、控制心率，降低心肌耗氧量：酒石酸美托洛尔（倍

他乐克缓释片）6.25mgbidpo

药学监护点：注意心率变化，避免静息时心率小于60次/分

4、强化降脂，稳定斑块：辛伐他汀20mgqnpo

药学监护点：使用时注意患者肝功能，升高超过正常值3倍

时注意减量或停用；注意是否发生肌痛、抽

筋等肌肉症状，当CK升高超过正常上限5倍

时应停药，以免进展为严重的横纹肌溶解症。11.

3、控制心率，降低心肌耗氧量：酒石酸美托洛尔

5、改善心室重构：卡托普利6.25mgqdpo

药学监护点：注意咳嗽的ADR，特点为持续性和停药后消

失，若不耐受，更换为ARB类；若出现面

部、唇部、舌头、声门和喉头的水肿，立即

停药；注意血钾及血肌酐水平。

12.

5、改善心室重构：卡托普利6.25mgqd

治疗效果：

经过3天用药后，患者活动后出现心前区不适，给予单硝酸异山

梨酯10mgpo扩张血管，改善心绞痛症状。

药学监护点：清晨服药，服用时不能咀嚼或碾碎；扩张血管可能产生头痛，继续使用一般可逐渐消失。

13.

治疗效果：

经过3天用药后，

下一步诊疗计划：

1、继续观察心前区疼痛发作程度、频率、时限的变化，观察症状改善程度

2、避免情绪激动，建议患者行冠脉造影检查，必要时行冠脉支架置入术或左主干冠状动脉搭桥术。

14.

下一步诊疗计划：

1、继续观察心前区疼痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

一概念：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：至冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

二分型：急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CDA）

1、急性冠脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）及猝死

2、慢性冠脉病（CDA）：包括稳定型心绞痛、冠脉正常心绞痛（X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心肌病。

15.冠状动脉粥样硬化性心脏病

一概念：

冠状动脉粥样硬化性心心绞痛分类：

1、稳定型心绞痛

2、不稳定型心绞痛16.心绞痛分类：

1、稳定型心绞痛

2、不稳定型心绞痛16.

稳定型心绞痛

稳定型心绞痛：是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时的缺血

特点：阵发性发作、前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后可消失。

男性多于女性，多数40岁以上，

常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等17.稳定型心绞痛

稳定型心绞痛：是在冠状动脉固定性严病理病机：

病理：发作之前常有血压增高、心率增快、肺动脉压和费毛细血管压增高，反映心脏和肺的顺应性减低。发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排血量降低、左室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍的变化，左心室可呈收缩不协调或部分室壁收缩减弱。

病机：当冠状动脉供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

18.病理病机：

病理：发作之前常有血压增高、心率增快、肺动脉临床表现一、症状：

部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围大约有拳头或手掌大小，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧

性质：心绞痛往往不是真正的疼痛，而是紧缩感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感或胸憋、胸闷，部分患者只描述为胸部不适，有的表现为乏力、气短，主观感觉个体差异较大

持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟至数十分钟诱发因素：与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，多发生在劳力当时而不是之后

缓解方式：停下休息或舌下含服硝酸甘油症状可在1-5分钟迅速缓解19.临床表现一、症状：19.体征：

平时一般无异常体征，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。20.体征：平时一般无异常体征，心绞痛发作时常见心率增快实验室和其他检查：（一）心脏X检查：可无异常发现，如伴有缺血性心肌病可见心影增大、肺充血。（二）心电图检查：

1、静息心电图

2、心绞痛发作时心电图

3、心电图负荷试验

4、心电图连续动态监测（三）放射性核素检查（四）冠状动脉造影

（五）其他检查：CTA、MRI、血管镜检查、冠状动脉内超声显像21.实验室和其他检查：（一）心脏X检查：可无异常发现，如伴有缺血诊断：

1、根据典型心绞痛的发作特点和体征；

2、含有硝酸甘油后缓解；

3、结合年龄和存在冠心病危险因素；

4、除外其他原因所致的心绞痛，一般可建立诊断。22.诊断：1、根据典型心绞痛的发作特点和体征；22.鉴别诊断：（一）急性心肌梗死（二）其他疾病引起的心绞痛：主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥（三）肋间神经痛和肋软骨炎（四）心脏神经症（五）不典型疼痛：反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等23.鉴别诊断：（一）急性心肌梗死23.心绞痛严重程度分级：根据加拿大心血管病学会（CCS）分为四级I级：一般体力活动（步行或登楼）不受限，仅在强、快或者用力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛，一般情况下步行200米以上或登楼一层以上受限。III级：一般体力活动明显受限，一般情况下步行200米，或登楼一层引起心绞痛。IV级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛24.心绞痛严重程度分级：根据加拿大心血管病学会（CCS）分为四级治疗：（一）发作时的治疗：1、休息2、药物治疗：①阿司匹林②他汀类③硝酸甘油④硝酸异山梨酯（二）缓解期治疗：1、药物治疗：①β受体阻滞剂②硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油③钙通道拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓④曲美他嗪⑤中医中药⑥其他治疗：增强型体外反搏治疗、有心衰用洋地黄25.治疗：（一）发作时的治疗：25.治疗：2、介入治疗：PTCA、PCI3、外科手术治疗：主动脉-冠状动脉旁路移植术适应症：①左主干狭窄>50%

②左前降支、回旋支近端狭窄≥70%

③3支病变，EF<50%

④稳定型心绞痛药物治疗效果不佳，影响生活及工作⑤严重室性心律失常班左主干或三支病变⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常4、运动疗法26.治疗：2、介入治疗：PTCA、PCI26.

不稳定心绞痛发病机制：冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血加重。27.不稳定心绞痛发病机制：冠脉内不稳定的粥样斑块继

不稳定心绞痛临床表现：疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有下列特点之一：1、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；2、1个月之内新发生心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；3、变异型心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高4、继发性不稳定心绞痛：贫血、感染、甲亢、心律失常等。28.不稳定心绞痛临床表现：疼痛的部位、性质与稳定型

不稳定心绞痛危险分组：低危组、中危组、高危组1、低危组：新发或原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSIII级或IV级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化。2、中危组：就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间<20分钟，心电图可见T波倒置>0.2mV，或有病理性Q波3、高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变（>0.05mV）新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间>20分钟29.不稳定心绞痛危险分组：低危组、中危组、高危组鉴别诊断：主要与非ST段抬高型心肌梗死鉴别：相同点：两者同属于ST段不抬高的ACS，具有相同的病理改变，发作时心电图差别不大，均无ST段抬高（变异型心绞痛除外），在临床表现上相似。不同点：

1、NSTEMI胸痛更严重，持续时间更长

2、心肌酶谱变化：①NSTEMI：CK-MB≥正常上限的2倍（肌钙蛋白可阴性或阳性）②UA：CK-MB<正常上限的2倍

30.鉴别诊断：主要与非ST段抬高型心肌梗死鉴别：30.

不稳定心绞痛治疗：一、一般处理：卧床休息1-3天，呼吸困难及发绀给予吸氧，维持SPO2>90%；烦躁、剧痛给予吗啡5-10mg皮下注射；如有必要重复检测心肌坏死标记物；及早使用他汀类药物二、缓解疼痛：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类拮抗剂、变异型心绞痛应用钙通道拮抗剂效果好三、抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷、肝素四、其他：冠脉造影、PCI31.不稳定心绞痛治疗：31.诊断思维的程序：

发病诱因及缓解因素劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛心肌梗死与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病吞咽诱发：多见