常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件

6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复心脏康复杭州市余杭区第一人民医院心内科浅谈心脏康复余杭区第一人民医院心血管内科何海英指医学整体评估为基础，通过五大核心处方：药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）、戒烟处方和危险因素管理的联合干预，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱。心脏康复的定义分子生物学实验课程是生物及相关学科领域本科学生的专业必修课[1]，一直以来，在实验教学中存在着种种困难和问题，主要表现在：（1）实验项目大多是验证性的，相互孤立，缺乏创新性、综合性和连贯性；（2）许多教材上列出的实验项目条件要求较高、难度较大，在一般本科院校有限的教学条件和课时范围内难以达到较好的教学效果；（3）教学内容与科研成果和学科发展脱节，学生探究能力和创新意识在实验课中得不到锻炼等。一、分子生物学实验教学改革思路将实验课教学的主要目的从验证知识、学习操作技术改为课题探究。学生为了解决某个具体的课题项目开展实验，在分析问题、解决问题的过程中学会相关的实验技术和仪器设备的使用方法[2]。整个课题引导的教学过程限定在教学大纲要求、教学条件允许、教学课时限制和学生实际能力范围之内。二、实验教学项目设计及分析1.综合性课题的设计。用“目的基因原核表达载体的构建及其诱导表达和检测”作为学生实验课题。其中包含了相互连贯的各个实验项目（图1）。同时课题实验中融合了质粒的提取、电泳、酶切、重组、感受态制备、转化、PCR扩增、转化子鉴定、蛋白质表达和检测等主要分子生物学实验技术[3]，教学内容更连贯充实，更贴近科学研究的实际要求。2.课题探究作为教学内容的可行性。（1）课题难度适宜，可操作性强。为了降低难度可用国内科学家自己组建并得到了广泛应用的原核高效表达载体pBV220[4，5]。该载体的优点是：较小且具有强启动子、可温度诱导目的基因高效表达、产物以包含体形式存在、可用氨苄青霉素抗性筛选含质粒宿主、可在DH5α等大肠杆菌中表达等[6]。目的基因选择可以是方便得到的功能蛋白基因、活性易检测的酶基因、便于鉴定的抗原蛋白基因等[7]。例如白细胞介素IL1基因片段及丙型肝炎病毒C蛋白基因片段等[4，8]。（2）实验过程可控，实验成本合理。为了课题探究的连续性，每组学生用连续4天的时间（32学时）集中完成整个课题。教师事先给出实验进度安排建议（表1），教师针对容易出现问题的实验环节事先准备预案。选择既节约成本，又能锻炼学生能力的实验方法。例如，整个实验不用试剂盒而用自配试剂，采用多组联合、分工合作统一配制和使用试剂等。3.教学改革的创新性。（1）课题内容易于拓展，激发思考和创新。由于与教师的科研课题相结合，实验流程中所用的材料和实验方法可灵活调整，例如，重组子的鉴定方法包含了菌体PCR鉴定、酶切鉴定和蓝白斑鉴定等，可以都做，也可以选做；表达蛋白的鉴定可以选用SDS，还可以根据蛋白功能或活性鉴定等。课题内容有较大的拓展空间，例如可以换用教师比较熟悉的其他载体或基因，也可以让不同的小组做不同的内容，或根据科研进展逐年改进和充实实验教学。以课题探究为教学目标，自然会激发学生主动求知的积极性，激发创新的热情，引发深入的思考、培养分析问题解决问题的习惯和能力。也使实验教学能更好地与学生第二课堂探究活动及教师科研项目对接，进一步完善了创新人才培养体系。（2）学以致用，扎实全面。学生在课题探究的“实战”中学习实验技术，学会合理分配时间、思考、总结、设计、整理思路[9]。通过科技论文形式的实验报告，锻炼学生科学规范地阐述和展示研究过程、对结果进行科学分析讨论的能力。实验教学是创新人才培养体系中的重要环节，各个学科实验教学怎样相互衔接、实验教学与学生课外创新活动怎样衔接、实验教学与教师科研活动怎样衔接等值得深入研究与探索。在小学数学课程标准中，数学思维是小学数学的教学本质。人的思维主要体现在创新性、发散性和灵活性等，所以为了培养学生良好的数学思维，教师在教学过程中为学生营造一种合作学习、独立思考的教学环境，培养学生学习的自主性和兴趣，给学生发现问题和解决问题的权利，从而提高学生思维创新力和灵活性。笔者长期从事一线小学数学教学，数学思维在小学数学中具有十分重要的意义，分析数学思维下的小学数学教学是必不可少的。一、培养数学思维的必要性不同学生的数学能力由于先天、教育环境差异等原因存在着巨大差异。学习能力较强的学生，在课堂教师讲课后，能够快速接受并且能够熟练应用，解决相应问题，能够在较短时间内接受新知识。有的学生学习能力相对较差，在接受新知识时存在困难，无法自己理解，常常依靠死记硬背，并且无法对知识进行迁移，面对问题时没有头绪。为了从根本上解决这类问题，要高度重视学生数学思维在小学数学教学中的培养，所以学生数学思维的培养在小学数学教学中是必不可少的。二、数学思维在小学数学中的体现在小学数学的课堂教学中，教师要将知识讲授和解题技能与数学思维进行结合，这是数学思维在小学数学中的体现。教师并不是单纯的进行知识的讲解，更要着重培养学生思维能力和学习素质，若在课堂教学中，教师忽略了数学思维，会使学生养成不良学习习惯，如不能准确理解所学知识的本质、对新知识采用死记硬背的方式等，对学习产生倦怠感。数学思维在教学过程中的体现还有其他方面，如学生的判断力、总结能力等综合能力的培养。在教学过程中培养学生判断力，即学生利用自己的数学思维在教学中勇于提出自己的见解、敢于质疑教师或教材。在教学过程中培养学生总结能力，即在教师所讲知识的基础上，利用自己的数学思维进行总结概括，形成知识体系，从而培养学生的思维创新力和发散力。三、培养小学学生数学思维的相关措施在小学数学教育的课程标准要求中，要着重培养学生的数学思维，数学思维主要体现在对知识的迁移利用能力、推理和总结能力、实际解决问题能力和空间想象力。因此，若在小学教学中始终贯彻培养学生数学思维的能力，有如下几个相关措施。1.培养学生的学习兴趣众所周知，在学生学习过程中，兴趣是提高学生学习能力的重要导师。因此，在教学过程中，教师要善于利用学生的好奇心，采取有效的教学措施，激发学生对于知识的求知欲，提高学生的想象力和自主学习能力。如在学习平行四边形内角时，教师可以营造一中教学情境，使学生找一个平行四边形，量出其中任意一个角的度数，老师能够瞬间讲出其余三个角的度数，并要学生进行求证，发现老师所报角的度数准确无误。这时就会激发学生的好奇心：为什么老师能够瞬间讲出其余三个角的度数，为下面所讲平行四边形内角奠定了基础。通过这种教学方式，激发学生学习兴趣和吸引学生注意力，从而培养学生的数学思维。2.恰当设置教学问题在教学过程中，教师提问是必不可少的教学环节，所以恰当的提问可以提高学生的思维能力，明确解决问题的方向，提高学生实践能力，从而提高教学的质量和效率，完成教学目标。所以在课堂上，老师进行精心恰当的提问，可以使学生瞬间集中注意力，提高大脑运作效率和学生思维能力。例如，教师在讲授最大公约数时，可以设计提问：为什么几个数的最大公约数包括共同的约数，什么是互质数，两者有什么区别？在教学过程中，互质数和最大公约数是难点，学生不易理解和掌握。这样由简入难的设置提问，可以使学生在已有的知识基础上，进行挖掘和深化，使学生理解和掌握算法的本质和内涵。以后学生再面对相似问题时，可以进行自主思考，迅速找到问题的正确答案，从而提高学生的自主学习能力和数学思维能力。3.学生和教师自主沟通交流在教学过程中，教师的讲授和学生的学习固然重要，但也不能忽视学生和教师之间的沟通交流，否则，教师无法了解学生的学习状况和学习难点，教学质量严重下降。只有教师和学生积极进行沟通交流，教师可以帮助学生进行知识的归纳和总结，使学生在脑海中形成知识体系，从而培养学生的数学思维能力。课程教学过程中，教师在完成基础知识内容讲授后，可以通过设置练习题和综合题，将各个知识点的内在联系和知识体系体现出来。并且从多个角度加强学生对知识的理解和掌握，将新旧知识联系总结起来，使学生在脑海中形成系统的知识体系和完整的知识结构。例如，教师在讲解分数后，可以将分数和运算方法中的除法进行比较，使学生发现两者的联系，分数和除法的基本性质有许多共同点，教师讲解总结共同点后，可以使学生将两者的知识联系起来，形成知识体系，从而培养学生的数学思维能力。综上所述，在小学数学教学过程中，教师不但要使学生理解和掌握知识内容，更要注意培养学生的数学思维能力和学习兴趣，因此教师要从培养学生数学思维的基础上，采取合理的教学措施，提高教学的质量和效率，培养学生的综合素质，从而使学生全面健康发展。6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔常见症状的规范诊疗之六：1常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件2常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件3常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件4常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件5(1)生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。(2)双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。(3)循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，因此根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。(4)生活质量的评估与改善：生活质量评估与改善也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。(5)职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须回答的问题。(1)生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的6

图1运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)运动运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)

图1运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)图1运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)运动运动心肺偶7OxygenFlowKarlmanWassermanVO2VCO2QCO2QO2MusclesExpiredInspiｒedPeripheralCirculationO2&CO2

Transport

CO2

Prod.O2

Consump.↑Strokevolume↑Heartrate↑RespiratoryratePhysiologicalResponsetoExercise运动生理反应・・・・↑QCO2↑QO2・・Mito.・・・HeartBloodCO2

FlowO2

FlowMuscleActivityVentilation（VA+VD=VE）LungsPulmonaryCirculationOxygenFlow8心脏康复/二级预防获益（IA）心脏康复/二级预防运动康复总死亡率↓

↓心血管死亡率↓↓一年内猝死风险↓↓反复住院↓↓↓反复PCI/CABG↓↓医疗费用↓医患关系和谐↑8%-37%7%-38%45%心脏康复/二级预防获益（IA）心脏康复/二级预防运动康复9心脏康复的五大处方中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275心脏康复的五大处方中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病10目前具体心脏康复内容临床心血管病诊疗运动心肺功能评估（包括6分钟步行试验）运动平板试验血管弹性检测运动处方的训练健康教育，危险因素矫正心理干预饮食指导目前具体心脏康复内容临床心血管病诊疗11常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件12心脏康复的广义范畴：冠心病、心肌梗死后康复心肌病、心功能不全康复高血压康复肺功能康复（COPD）周围血管疾病康复起搏器安装术后康复心脏介入及搭桥、瓣膜置换术后康复心脏康复的广义范畴：冠心病、心肌梗死后康复13目前具体心脏康复内容：临床心血管病诊疗运动心肺功能评估（包括6分钟步行测试、心肺运动试验）运动平板试验血管弹性检测运动处方的训练健康教育，危险因素矫正心理干预饮食指导目前具体心脏康复内容：临床心血管病诊疗14哪些患者暂时不能运动？禁忌证

1.严重高血压(≥200/120）2.严重肺动脉高压3.明显心动过速或过缓。4.中至重度主动脉瓣狭窄5.严重HOCM6.严重冠脉左主干狭窄7.严重肝肾疾病、严重贫血8.没有制定好运动康复程序哪些患者暂时不能运动？禁忌证

15

心脏康复运动中的安全管理

需有高素质心脏康复团队保驾护航，高素质的心脏康复团队可以进行分工合作，实现最优配比，使患者在康复过程中得到全面的监督和帮助。

运动前进行心脏评价，鉴别高危人群，心肺运动试验(CPET)。

心脏康复运动中的安全管理

需有高素质心脏康16

高素质心脏康复团队

合理安排运动训练时间及频率每次运动总时间：45-60分钟，包括准备活动15-20分钟、

训练活动20-30分钟、结束活动5-10分钟。

频率以3-5次/周为宜，大于5次/周不再提升效果，6-8周方可见运动耐量提升。

坚持不懈，终身治疗！

高素质心脏康复团队

17CPET6MWTETStressEcho心脏康复的运动评估方式CPET6MWTETStressEcho心脏康复的运动评估18一.心肺功能评估（心肺运动试验）一.心肺功能评估（心肺运动试验）19常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件20

运动心肺功能测定（CardiopulmonaryExerciseTesting，CPET）是指伴有代谢测定（摄氧量VO2，二氧化碳排出量VCO2等气体交换指标）的心肺运动测验，不同于一般的只是单纯观察心电图ST-T的变化或心律变化的运动试验；也不同于静态肺功能。心血管系统与呼吸系统的基本功能是维持细胞呼吸。CPET是综合心与肺，在一定功率负荷下测出VO2及VCO2等代谢指标、通气指标及心电图变化。所以它反映细胞呼吸功能的变化。

血管内VO2与肺泡内VO2是处于动态平衡的，心脏病学家WeberKT指出“心脏病学家和肺病学家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡。这种局限性不能恰当地理解和较全面地观察心肺单元因而提出“心肺单元”

的概念。

运动心肺功能测定（Cardiopul21肺-心-活动肌群（Normalcouplingofexternaltocellularrespiration）

它反映人体的最大有氧代谢能力和心肺储备能力，特别强调心肺联合功能测定。肺-心-活动肌群（Normalcouplingofe22心肺运动中的参数心肺运动中的参数23观察指标可分为三大类：

①反映运动耐量以及心功能的指标，如最大摄氧量、

公斤摄氧量、无氧阈、代谢当量、最大氧脉、最大

心率储备、呼吸商、气体交换率以及摄氧量与运动

负荷之间的关系等；

②反映通气功能的指标，如呼吸储备、最大运动通气

量、最大潮气量、最大呼吸频率以及潮气量与深吸

气量的比值等；

③反映气体交换的指标，如动脉氧分压、肺泡与动脉

氧分压差、动脉二氧化碳分压、潮气末二氧化碳分

压、动脉-潮气末二氧化碳分压差、氧当量、二氧

化碳当量、死腔和潮气量的关系等。观察指标可分为三大类：

①反映运动耐量以及心功能的指标，如最24最大氧耗量（VO2max）VO2达到明显的平台曲线时传统上作为VO2max。VO2max是反映机体有氧代谢能力最好的指标，是心肺健康的金标准。它代表人体运动时大肌群有氧代谢的极限。峰值氧耗量（VO2peak）：但是，在临床试验情况下，特别是心血管病人由于症状限制了进一步的运动，使得VO2很难达到一个明显的平台。VO2peak经常用于估计VO2max。

无氧阈值（AT）最大氧耗量（VO2max）VO2达到明显的平台曲线时传统上作25常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件26无氧阈(Anaerobicthreshold，AT或VO2AT)

指运动时有氧供能尚未需要无氧代谢补充供能时

的最大VO2值，即尚未发生乳酸性酸中毒时的最高VO2，

反映了机体耐受负荷的潜能，同时也反映了乳酸盐和

乳酸盐/丙酮酸比率在肌肉和动脉血中增加，它取决于无氧代谢时乳酸产量。是运动时无氧代谢能力的标志，可用于运动医学、运动训练、生理及航空医学等方面。病人的运动强度要控制在AT以下。

无氧阈(Anaerobicthreshold，AT或VO227无氧阈的测定无氧阈的测定28VCO2.50010001500HowtoDeterminetheAnaerobicThresholCO2.50010001500HowtoDetermi29无氧阈的测定无氧阈的测定30无氧阈的检测无氧阈的检测31常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件32

AT与心功能分级VO2max与AT最重要的一个方面是可根据其数值确定运动者的心功能状态，不同于NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分级。心功能分级系根据WeberKT标准，按VO2max/kg及AT分级。

33Weber心功能分级ClassSeverityVO2MaxATAMildtonone>20>14BMildtomoderate16-2011-14CModeratetosevere10-168-11DSevere<10<8Weber心功能分级ClassSeverityVO2Ma34常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件35

1MET是指人安静时平均VO2，相当于每分钟每公斤3.5ml的摄氧量，用来衡量运动强度，生活活动强度，如用于康复运动处方。二、代谢当量（MET）刘江生等测得11例男性青年的静息VO24.78；脂肪占体重比例越大，静息VO2越低。

美国心脏病学会运动委员会编辑的手册中采用的代谢当量概算表，就是将各项生活活动、作业中的能量消耗以METS表示。优点：表示其耗氧量是安静时的倍数，便于各类活动的耗氧量比较。国人静息VO2

低于白人。1MET是指人安静时平均VO2，相当于每分钟每公斤36

禁忌症1.吸入室内空气情况下PaO2<45mmHg；2.PaCO2>70mmHg；3.FEV1<30%pred；4.近期心肌梗死；5.不稳定心绞痛；6.急性肺栓塞或者肺梗塞；7.IIO-IIIO心脏房室传导阻滞；8.快速室性/房性心律失常；9.严重身体畸形未纠正者；10.严重的主动脉狭窄；11.充血性心力衰竭；12.未控制的高血压；13.神经系统疾病所致的运动受限；14.室壁动脉瘤；15.严重的肺动脉高压。禁忌症37终止运动的指征（一）新出现或者加重的心绞痛；（二）中枢神经症状，如共济失调、头晕、或接近晕厥；（三）末梢低灌注情况，如紫绀、苍白；（四）疲乏、气促、喘息、腿痉挛或者间歇性跛行；（五）运动中收缩压较基础值下降>10mmHg，运动功率增加血压不升，并伴有缺血症状；或高血压反应（无明显症状时，收缩压>250mmHg，我院为220mmHg）和/或舒张压>115mmHg；（六）在无Q波的导联（不包括V1和aVR导联）出现ST段抬高（

1.0mm)，此外，ST段持续性压低，或者心电轴明显偏移；（七）较严重的心律失常，室上性心动过速，高度室性心律失常如多源性、短阵室速等。终止运动的指征38心肺运动检测参数心肺运动检测参数39运动处方的建立运动处方的建立40二.六分钟步行试验二.六分钟步行试验41常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件42常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件43常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件44常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件45常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件46常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件47有氧运动有氧运动48无氧运动无氧运动49问卷MET测定法问卷MET测定法50调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏