支气管哮喘-课件

支气管哮喘BronchialAsthma支气管哮喘BronchialAsthma1

发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。

definition气道高反应性气道慢性炎症肥大细胞嗜酸性粒细胞淋巴细胞

发作性的喘息、呼吸困难、胸2EpidemiologyAsthmaisacommondisorderinmostcountries,attackrateapproximately1%-4%ofthepopulationinourcountry.Itoftenstartsinchildhoodandismorecommoninchildrenthanadults.Familyhistory(40%)

EpidemiologyAsthmaisacommon3支气管哮喘-课件4AetiologyandPathogenesis

一、病因

遗传因素：多基因遗传有关

环境因素：吸入物，感染，食物,药物，气候变化、运动等。AetiologyandPathogenesis5AllergenshousedustAnimaldanderDustmitesCockroachesPollenfromtreesandgrassAllergens6二、发病机制

(一)变态反应

(二)气道炎症

(三)气道高反应性(AHR)：表现为气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应

(四)神经机制二、发病机制7发病机制平滑肌收缩速发症状哮喘发作炎症慢性症状慢性哮喘气道高反应过敏原MCTMC＝肥大细胞；EO＝嗜酸细胞T＝T淋巴细胞；B＝B淋巴细胞BEOIL-4IgEIL-5组胺；白三烯；前列腺素血小板激活因子白三烯血小板激活因子嗜酸粒细胞阳离子蛋白罗慰慈《现代呼吸病学》发病机制平滑肌收缩炎症过敏原MCTMC＝肥大细胞；EO＝嗜酸8哮喘的本质是：气道慢性炎症气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多炎症介质细胞因子气道反应性

哮喘的本质是：气道慢性炎症气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增9神经机制

支气管受以下神经系统支配:

胆碱能神经肾上腺素能神经非肾上腺素能非胆碱能(NANC)

神经机制10M胆碱能受体鸟苷酸环化酶cGMP支气管收缩ß肾上腺素受体腺苷酸环化酶cAMP支气管舒张

肾上腺素受体迷走神经张力亢进

肾上腺素神经反应β2受体激动剂M胆碱能受体鸟苷酸环化酶cGMP支气管收缩ß肾上腺素受体腺苷11β-肾上腺素受体功能低下迷走神经张力亢进

-肾上腺素神经的反应性增加NANC失衡：血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮及P物质、神经激肽β-肾上腺素受体功能低下12气道上皮下细胞浸润、粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等。Pathology气道上皮下细胞浸润、粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管13支气管哮喘-课件14支气管哮喘-课件15支气管哮喘-课件16支气管哮喘-课件17支气管哮喘-课件18支气管哮喘-课件19支气管哮喘-课件20Clinicalmanifestation

symptoms

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，重者端坐呼吸、发绀。

咳嗽变异型哮喘运动性哮喘胃-食道返流Clinicalmanifestation21Signs

广泛的哮鸣音，呼气音延长。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。Signs22

LaboratoryFindings

血液检查

嗜酸性粒细胞

痰液检查

涂片嗜酸性粒细胞

LaboratoryFindings23

呼吸功能检查

发作时FEV1、FEV1/FVC％；PEF均

缓解期可恢复FVC

、RV

、TLC

，RV/TLC%

。呼吸功能检查24

动脉血气分析

早期：呼碱，PaO2

,PaCO2

，pH

后期：呼酸，PaO2

，PaCO2

如缺氧明显，可合并代酸。动脉血气分析25胸部x线检查

发作时:两肺透亮度

，过度充气；缓解期:无明显异常。

胸部x线检查26Diagnosis1．症状、体征、可经治疗缓解或自行缓解；(三性:发作性、弥漫性、可逆性）2．症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性；Diagnosis1．症状、体征、可经治疗缓解或自行缓解；(27

(2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15％以上，且FEVl增加绝对值＞200ml)；(3)PEF日内变异率或昼夜波动率＞20％。3．除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。(2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15％以28慢性哮喘病情严重度的分级间歇发作（第1级）：症状<每周1次，短期出现，夜间哮喘症状≤每月2次，FEV1≥80%预计值，PEF<20%轻度持续（第2级）：每周哮喘发作2-6次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%～30%中度持续（第3级）：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV1占预计值为60%～80%，PEF变异率>30%

重度持续（第4级）：每日有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，FEV1<60%预计值，PEF变异率>30%控制、部分控制、未控制（2006年GINA）慢性哮喘病情严重度的分级29

哮喘急性发作期：

哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作期：30表1哮喘急性发作的分级表1哮喘急性发作的分级31表1哮喘急性发作的分级(续)表1哮喘急性发作的分级(续)32Differentialdiagnosis

心源性哮喘

一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。Differentialdiagnosis33

喘息型慢性支气管炎

支气管肺癌

喘息型慢性支气管炎34Complication气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染:肺气肿、支气管扩张、肺纤维化和肺源性心脏病。Complication35Treatment2006年GINA委员会修订的《哮喘管理和预防的全球策略》报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制三个等级Treatment362006GINA：哮喘控制评估标准临床医生应该对每一位患者进行哮喘控制评估，以制定当前治疗方案临床特征控制

部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周>2次任何1周出现部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次2006GINA2006GINA：哮喘控制评估标准临床医生应该对每一位患者37Treatment目的：控制症状、减少发作、提高患者的生活质量，让哮喘患者轻松呼吸。GANA提出以下治疗方案：一、教育：哮喘之家二、肺功能测定：PEFTreatment38Treatment三、脱离变应原

四、慢性哮喘的分级治疗

（一)支气管舒张药

此类药除主要作用为舒张支气管，也具有抗炎等某些作用。Treatment39选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素短效：沙丁胺醇、特布他林长效：丙卡特罗、沙美特罗、班布特罗1．β2受体激动剂β2受体激活腺苷酸环化酶cAMP

平滑肌松弛ATP选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上1．β2受体激动剂β2受40

提倡吸入用药：起效迅速，剂量小，不良反应轻。

定量雾化吸入器(MDI)：MeteredDoseInhaler

干粉吸入器(DPI):

DryPowderInhaler

呼吸机上的雾化吸入装置:提倡吸入用药：起效迅速，剂量小，不良反应轻。

定41支气管哮喘-课件42支气管哮喘-课件43支气管哮喘-课件44支气管哮喘-课件45支气管哮喘-课件46支气管哮喘-课件47吸入：每次1～2喷，每天3～4次。口服:

沙丁胺醇或特布他林2～2.5mgtid但心悸、肌颤等副作用较多。注射:

不主张长期应用β2受体激动剂。吸入：每次1～2喷，每天3～4次。482．茶碱类

茶碱磷酸二酯酶cAMP5’-AMP－cAMP

平滑肌松弛2．茶碱类茶碱磷酸二酯酶cAMP5’-AMP－cAMP49拮抗腺苷受体刺激肾上腺分泌肾上腺素

纤毛清除功能

抗炎拮抗腺苷受体50口服:

氨茶碱：0.1tid控释型茶碱0.2～0.3q12h静脉:

4～6mg/kg，iv>10分钟,稀释0.8～1.0mg/kg，ivgtt<1.0g/d口服:氨茶碱：0.1tid51

主要副作用：胃肠道症状心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)偶可兴奋呼吸中枢安全浓度为6～15ug／ml。主要副作用：523.抗胆碱药

异丙托溴铵迷走神经支气管舒张尤其适用于有吸烟史的老年患者。3.抗胆碱药异丙托溴铵迷走神经支气管舒张尤其适用于有吸烟53MDI:1～2喷tid持续雾化吸入:100～150ug／ml的溶液副作用:少,口苦或口干感。MDI:1～2喷tid54(二)抗炎药

1．糖皮质激素

作用机制:是抑制炎症细胞在气道中的浸润，激活和炎性介质的释放；抑制细胞因子的生成;增强β2受体的反应性；减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌。(二)抗炎药55吸入:

作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。吸入:作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。56吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松口服剂：强的松、强的松龙静脉用药：琥珀酸氢可，地米，甲强龙

原则：静脉用大剂量，短疗程，缓解后逐渐减量，改口服和吸入剂维持。吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松57

2．色甘酸钠

抑制炎症细胞释放介质能预防IAR、LAR、运动和过度通气引起的气道收缩。雾化吸入或干粉吸入2．色甘酸钠58(三)其他药物

H1受体拮抗剂：酮替酚、曲尼斯特、在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。

白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特，孟鲁司特。(三)其他药物59哮喘的药物治疗速效吸入型

2受体激动剂短效口服

2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效

2激动剂口服长效

2激动剂白三烯受体拮抗剂茶碱色甘酸钠全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药哮喘的药物治疗速效吸入型2受体激动剂吸入型糖皮质激素快速60新型抗哮喘药物--舒利迭TM

新型抗哮喘药物--舒利迭TM61（四）慢性哮喘的分级治疗分级

每日控制用药其他选择方案

Step1间歇发作

无需用药

Step2轻度持续吸入激素200-500

g

缓释茶碱、或色甘酸钠、或白三烯调节剂Step3中度持续吸入激素200-1000

g或等剂量

缓释茶碱、或吸入

激素加上口服或吸入

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