硬质气管镜结合电子支气管镜介入治疗大气道疾病20例

硬质气管镜结合电子支气管镜介入治疗大气道疾病20例

长期以来，硬气管镜（以下简称硬镜子）已有110多年的历史，是诊断气管气管疾病的最重要手段。由于其需全麻下操作,且可视范围有限,上世纪70年代以后,逐渐被纤维支气管镜、电子支气管镜等可弯曲的软质支气管镜(以下简称为软镜)所代替。20世纪80年代以后,随着麻醉技术、光学成像技术的提高和内镜操作器械的改进,新出现的电视硬质气管镜在技术上有了长足的进步,其作为大气道疾病治疗方面的重要手段逐渐被重新认识并广泛利用。现在,电视硬质气管镜已经成为气管支气管病变治疗的重要手段之一。我科2009年4月-2013年11月共为20例大气道疾病患者实施硬质气管镜结合软镜下的介入治疗,采用微波、氩等离子体凝固术(APC)、冷冻等治疗,取得了较满意的疗效,现总结如下。1数据和方法1.1电子支气管镜检查组患者手术前纳入标准我院大气道疾病患者20例,男8例,女12例;平均年龄52.5(32-76)岁;病程1-31个月。术前症状:咳嗽3例,胸闷5例,呼吸困难8例,咯血6例,反复发热1例,部分患者同时有两种症状。主要病变位于气管4例,隆突3例,右主支气管3例,右中间支气管3例,右上支气管3,左主支气管2例,左上支气管2例。所有患者术前接受电子支气管镜检查。纳入标准:无法手术切除且需尽快疏通气道梗阻的大气道恶性肿瘤;无法耐受长时间局麻气管镜治疗的良、恶性大气道疾病;电子气管镜下无法取出的较大的带蒂良性肿瘤。1.2仪器、试剂和仪器所用设备有德国KARLSTORZ公司10318B型硬质气管镜、日本PENTAX公司EPK1000型电子支气管镜、南昌马凯有限公司KR-III(MC)型高频喷射呼吸机、南京亿高E-CO-100多功能微波治疗仪、德国ERBE公司的ICC200高频电刀及ErbokryoCA多功能冷冻治疗仪。1.3辅助治疗组术前完善相关检查,同麻醉师一起进行标准的术前评估和麻醉评估,并告知患者技术要点和麻醉危险性。仔细检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度。检查设备是否准备充分、性能保持完好。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。静脉诱导全麻,患者取仰卧位,肩背部垫高,便于气管镜插入。以电子支气管镜引导硬质支气管镜经口插入。当硬质气管镜靠近声门时,应旋转硬质气管镜,使硬镜锋利的楔形头端保持与声门走向平行,避免损伤声带,且容易插入声门。插入硬镜到达隆突附近后,通过硬镜的侧孔连接高频喷射通气,通气频率100bpm,氧浓度40%左右,维持血氧饱和度在90%以上。同时,在不停呼吸机的情况下通过硬镜后孔进行各种操作。术中通过电子支气管镜活检孔插入APC电极、冷冻探头、电圈套器等设备进行介入治疗。首先对气管、支气管进行全面的检查和评估,确认病变所在部位及性质,并留取活检标本送快速冰冻病理检查,为后续治疗提供依据。活检后根据临床经验对病变的性质进行初步判断,并立即采取相应的治疗措施。根据病变部位和来源,决定先采取冻切、电圈套器套切还是采取APC的方法。窄蒂的良性肿瘤行内镜下完全切除;恶性肿瘤,内镜下氩等离子体凝固、微波、冷冻等措施气道疏通;支气管结核,以氩刀清除肉芽组织后冷冻,伴支气管狭窄时以球囊扩张结合冷冻治疗。术后送入监护病房,常规监测心电图、血氧饱和度、血压等。禁食4h以上,待神志清楚、吞咽反射恢复后进食,以防食物误入气管。注意呼吸,严密观察有无喉水肿。常规单次静脉注射地塞米松10mg,预防肺水肿及喉阻塞。术后应注意有无咯血,尤其是做新生物活检术后,应卧床休息,防止出血。给予气道雾化,促进排痰。咽部疼痛可对症处理。如果术中快速冰冻病理结果提示为支气管结核,则尽快抗结核治疗。2其他病例随访20例患者均顺利进行硬质镜结合电子气管镜治疗,后续软镜下介入治疗平均3.3(0-11)次,无围手术期死亡病例。不良反应有术后咽喉痛3例,少量咯血1例,牙齿松动1例。未出现其它严重不良反应。肺癌患者症状缓解后转至肿瘤科继续抗肿瘤治疗。术后病理结果:良性肿瘤2例,错构瘤及纤维瘤各1例;恶性肿瘤10例,其中腺样囊性癌1例,鳞癌7例,腺癌2例;其他良性疾病8例,其中气管、支气管结核6例,炎性肉芽肿1例,重度不典型增生1例。硬质气管镜下完整切除错构瘤1例,纤维瘤1例,此2例患者术前伴有肺不张,术后肺完全复张。随访3年无复发。重度不典型增生及炎性肉芽肿各1例,分别随访10个月、39个月无复发。治疗支气管结核6例,以APC及冷冻治疗为主,部分辅以球囊扩张治疗,均效果良好。其中1例右侧支气管结核,伴有右上肺完全瘢痕性闭塞、右上肺不张3个月以上,术前电子气管镜介入治疗5次无变化,经硬镜下治疗后右上肺支气管恢复通畅,支气管管径达正常50%左右,复查胸CT提示右上肺完全复张。1例气管下段腺样囊性癌术后8年患者,术后第4年复发,伴有气管严重狭窄,经硬镜治疗后,气管狭窄段恢复至正常管径约60%,生活质量明显提高。治疗其他恶性肿瘤患者9例,1例失访,其余8例生存期2-28个月,中位生存期7个月。存活期内胸闷气促症状有明显改善。6例肺癌伴有咯血,5例术后未咯血,1例咯血患者,术后咯血量明显减少,以痰中带血为主。3例肺癌并肺不张患者,1例右全肺复张,1例肺叶复张,1例癌肿侵犯隆突左全肺不张患者未复张。3硬镜和软镜的联合应用硬质气管镜的指征包括:(1)气道异物的处理。软镜可在局麻下处理较小的、更远端的支气管异物;而中央气道的巨大异物首选使用硬镜。(2)气道阻塞。在硬镜直视下应用机械探条进行扩张,是治疗器质性狭窄的方法之一。应用直径为6-20F(2.0-6.7mm)的不同探条逐步扩张狭窄口,直至满意通气为止。硬镜的另一个作用是作为放置气道支架的工具。在全身麻醉状态下,通过硬镜直视下放置支架是治疗气道狭窄另一种较常用的方法,具有安全、定位准确、病人顺从性好等优点。气管、支气管肿瘤所致气道狭窄患者,可硬镜下快速冻切肿瘤,结合APC也能快速凝切肿瘤和止血,是大气道肿瘤理想的治疗方法。对于支气管肿瘤梗阻严重患者,紧急情况下可以硬镜楔形头端铲除肿瘤,迅速取出肿瘤后APC止血及冷冻治疗,能快速通畅气道,缓解窒息。(3)气道大出血。大咯血的死亡原因通常是窒息,应用硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法,尤其是在出血量较大的情况下。硬镜可保证有效的通气,允许应用内径较大的吸引管排出积血和清除血块;通过硬镜可对出血部位进行填塞治疗,并且可在直视下应用激光或电凝等技术止血;此外,纤支镜亦可通过硬镜进入较深的气道清除积血等。有报道表明:硬质支气管镜下吸引能提高咯血窒息抢救成功率。(4)儿童气管镜检查。由于儿童难以配合纤支镜检查,因此全麻下进行硬镜操作仍是目前诊断和治疗儿童气道疾病的主要方式。异物吸入是儿科紧急情况,目前硬质支气管镜仍然是管理异物吸入的金标准。(5)气道内热消融治疗及冷冻治疗。热消融治疗包括激光,微波,氩等离子体凝固(APC)等。热消融治疗和冷冻是处理良、恶性气道病变的重要手段,硬镜的通道,允许吸引管和激光光导纤维、微波、APC等多个器械同时通过,消融和吸引能够同时进行,便于保持视野干净,利于观察操作过程;允许较大的活检钳通过硬镜钳出坏死组织或气道异物,缩短治疗时间;硬镜不易被热消融治疗机冷冻治疗损伤,较软质支气管镜更为安全。硬镜的禁忌证极少,但由于硬镜多在全麻下操作,故其禁忌证与全麻大致相同,包括不稳定的血流动力学、致死性心律失常、难以纠正低氧血症的呼吸衰竭等。但最首要的禁忌证是未经过正规训练和没有操作经验的内镜医生、麻醉师或工作组。此外还包括颈椎关节活动受限、喉部狭窄或阻塞、颌骨活动受限、喉结核活动期等。硬镜的缺点主要有:⑴需要在全麻下操作。对患者的全身情况难以耐受全麻的无法进行硬镜检查;⑵难以通过过肿瘤狭窄段观察远端气管及支气管情况。即使勉强通过可能造成肿瘤脱落或气管损伤。软镜质地软、直径小、可方便的弯曲和旋转,可安全通过狭窄段气管以了解远端气管的情况,但单独检查时不能进行通气并可能加重气管阻塞,尤其是对于阻塞超过85%的患者,其呼吸处于极度困难时可能危及生命。两者结合,以硬镜作为通道并保障通气,使用软镜通过狭窄段气管,尤其对硬镜所不能到达的支气管部分,例如左肺上叶支气管,软镜更能发挥作用,这样就能对气管进行全面检查。气道阻塞特别明显的患者,麻醉肌松可能导致窒息,此时插管不熟练将可能带来窒息的风险。此时我们通常先以软镜到达气管狭窄段,导入细导丝,拔出气管镜后通过细导丝插入细管,使细管通过狭窄段气管,以细管接高频通气,保证给氧后,再从容插入硬镜。由此可见,硬镜和软镜二者联合使用可取长补短,能充分发挥各自特长。目前我国硬质气管镜的介入治疗尚未普及,开展的医疗单位少,且病例数不是很多。我科在治疗的20例患者,均成功完成1次硬镜结合软镜的介入治疗,辅助手段有微波、APC、高频电刀、冷冻等。所有良性病例的气道狭窄治疗效果都比较理想。10例良性大气道疾病患者,均避免了肺叶或全肺切除手术治疗,3例肺不张患者均肺复张。对于低度恶性肿瘤,我们治疗了1例气管下段腺样囊性癌术后8年患者,术后第4年复发,伴有气管严重狭窄,经硬镜治疗后,气管狭窄段恢复至正常管径约60%,生活质量明显提高。对不能外科手术治疗的支气管肺癌患者,通过硬镜结合软镜治疗能缓解症状,改善生活质量。存活期内胸闷气促症状有明显改善,对气道梗阻和咯血症状改善效果好、起效快。围手术期并发症少。我科治疗的病例数少,不能全面、准确地反映出硬镜结合软镜的优劣。王洪武等使用硬质气管镜治疗一组810例次呼吸道病变,研究结果显示,硬镜下治疗对良性和恶性气道病变均较适合