围术期心律失常的诊疗

围术期心律失常的诊疗麻醉科王凯元1、监护导联心电图胸前导联（胸前I、II、III导）改良胸I导（MCL1）胸前I导右锁骨下左锁骨下胸前II导右锁骨下左胸大肌下胸前III导左锁骨下左胸大肌下改良胸I导（MCL1）

左锁骨下V1位置左上肢：左锁骨下左下肢：V1位置III导：MCL1额状面肢体导联心脏传导系统心电图与传导系统的关系正常心电图的波（波群）P波：心房除极，正常约0.12sQRS波群：心室除极，QRS间期正常<0.11s束支或心肌组织传导延迟导致QRS增宽T波：心室复极U波：心室内传导系统（Purkinje纤维）复极.多见于胸导联。不明显。低血钾时明显增高。正常心电图的间期PR间期：P波开始至QRS开始，房室传导时间，正常为0.12~0.20sQT间期：QRS开始至T波结束，心室电收缩时间正常心电图的段、点PR段：P波结束至QRS开始，正常为等电位心室肥厚、慢性肺病PR段压低J点：QRS波群结束与ST段开始之间点ST段：J点至T波开始，正常为等电位心肌缺血、心梗ST段升高/压低（与TP段相比）心律失常的分类（按快慢分类）快速心律失常早搏心动过速扑动、颤动缓慢心律失常窦性心动过缓传导阻滞心律失常分类（按部位分类）窦性

窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞房性

房早、房速、房扑、房颤交界性

交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞室性

室早、室速、室扑、室颤心律失常的诊断方法病史体格检查心电图Holter食道调搏心内电生理检查窦性心律失常正常窦性心律：P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。I、II、avF导联P波直立，avR导联P波倒置。心率在60-100次/分。窦性心律失常窦性心动过速：心率高于100次/分健康人甲亢，贫血发热，心功能不全，容量不足窦性心动过缓：心率低于60次/分健康人甲低，梗阻性黄疸，颅内疾病，缺氧，心肌缺血药物处理窦性心动过速病因治疗必要时可用

-阻滞剂窦性心动过缓病因处理药物（阿托品、山莨菪碱、麻黄素、异丙肾上腺素）起搏治疗窦性心律失常窦性停搏：较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现。长PP间期与基础PP间期不成倍数关系。窦性心律失常窦房阻滞：窦房结冲动传至心房时发生阻滞或延缓。分为MobitzI型及II型。病窦综合症：窦房结功能障碍产生多种心律失常的综合临床表现。以上3种心律失常首先除外药物性。窦性心律失常病态窦房结综合症：又3S综合症，快慢综合症窦房结功能障碍产生多种心律失常的综合临床表现病窦综合征心电图表现持续而显著的窦性心动过缓窦性停搏，窦房阻滞，伴或不伴房室阻滞交界区逸搏心律慢快综合症，快速性心律失常指房性快速性心律失常病窦综合征治疗病因治疗：如冠心病，心肌炎等药物治疗：单纯心率慢时阿托品等提高心率药物。不能长期使用。安装人工起搏器。房性心律失常房性早搏：电冲动起源于窦房结以外的兴奋，发生于下一个预期的窦性冲动之前，QRS正常，不完全代偿间隙。P’波常落于前一搏动的T波内，可伴PR间期延长，即IAVB房性早搏

房性早搏伴IAVB和室内差异传导P’波落于前一搏动的T波，PR间期延长（0.25s）QRS波群增宽（0.16s），呈右束支阻滞形态房性心律失常房性心动过速：P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不等者称为

“多形性”或“紊乱性”房性心动过速。房性心律失常心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。房性心律失常心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等房性心律失常处理房早：一般无需特殊处理病因治疗，药物（钙阻滞剂、β阻滞剂）房速、房扑、房颤：病因治疗控制心室率（钙阻滞剂、β阻滞剂、洋地黄）转复为窦律：药物（心律平、胺碘酮）直流电转复射频消融（根治性治疗）部分房颤（房扑）病人需抗凝治疗阵发性室上性心动过速有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。室上速的治疗物理治疗刺激迷走神经（Valsalva动作，咽喉壁刺激）药物治疗（静脉用药）BP不低时：β阻滞剂、异搏定、腺苷、胺碘酮BP降低时：去氧肾上腺素、甲氧明、间羟胺预激综合征引起的室上速禁用洋地黄和异搏定，可用β阻滞剂和腺苷电学治疗食道调搏（超速抑制）直流电复律射频消融（根治性治疗）8、交界性（结性）早搏冲动起源于房室交界部 发生于下一个窦性冲动之前通常造成心房逆行除极化

II、III、aVF导P波负向P波可位于QRS波群前、中、后

冲动向心房、心室传导的相对速度代偿间歇 不完全性（窦房结除极化） 完全性（窦房结未除极化）结性早搏第3、5个QRS波群提前出现，前有负向P波II

结性早搏的治疗不频发时无需特殊治疗频发时需治疗原因： 停用“刺激物”或拟交感药物偶需药物治疗： 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心的安、洋地黄结性逸搏和结性逸搏心律房室结发放冲动的频率：40~60次/分窦房结：60-100如1~1.5s内未被窦房结冲动除极化 房室结将发放冲动结性逸搏 一系列结性逸搏结性逸搏心律原因： 窦房结未发放冲动 窦房结－房室结传导障碍结性逸搏窦性心动过缓，P-P间期延长。第3个P-P间期1.5s，下传之前出现结性逸搏QRS波群结性逸搏（心律）的心电图特点频率：结性逸搏心律时频率40~60次/分节律：结性逸搏时节律不规则

结性逸搏心律时节律规则P波：II、III、aVF导可看到负向P波

P波可在QRS波群之前、中、后 窦性P波与结性心律频率相同/更慢房室分离PR间期：变异，通常短于窦性冲动的PR间期QRS波群：正常或增宽（室内差异传导）结性逸搏（心律）的治疗血流动力稳定时无需治疗需要治疗时首选阿托品阿托品无效时，异丙肾上腺素可作为临时措施阿托品无效或有禁忌而需要增加心率时，可使用心房或心室起搏器房室传导阻滞房室传导阻滞的分类根据阻滞程度部分阻滞： I度AVB II度AVB：I型、II型完全阻滞/III度AVB根据阻滞的部位AV结结下：希氏束、束支I度房室传导阻滞节律：规则P波：每个P波后都有QRS波群PR间期：延长超过0.20s，通常固定QRS波群：不受影响II度I型AVB（文氏现象）频率：心房率不受影响，心室率少于心房率节律：心房律规则，心室律不规则。R-R间期逐渐缩短，直至漏搏P波：正常，每个P后都有QRS，直至被阻断的P波PR间期：逐渐延长，直至被阻断的P波QRS波群：不受影响II度I型AVBR-R间期逐渐缩短直至漏搏房颤时II度I型AVB的唯一标志洋地黄中毒的重要线索II度1型房室传导阻滞II度II型AVB的心电图特点频率：心房率不受影响，心室率少于心房率节律：心房律规则，心室律可规则或不规则P波：正常，部分P后无QRS波群PR间期：正常或延长，但固定QRS波群：阻滞在束支水平时增宽，阻滞在希氏束水平时正常II度II型AVB漏搏前PR间期不延长，可有1个以上漏搏阻滞最常发生于束支水平

QRS波群增宽IIII度2型房室传导阻滞高度房室传导阻滞III度AVB的心电图特点：频率：心房率不受影响，心室率<心房率 AV结水平III度AVB，心室率40~60次/分 AV结以下III度AVB，心室率<40次/分节律：心房律通常规则，心室律规则

房跳房，室跳室P波：正常PR间期：不固定QRS波群：AV结/希氏束水平阻滞QRS正常 束支水平阻滞QRS增宽III度房室传导阻滞IIIOAVB房室传导阻滞的治疗I度和II度1型AVB：去除病因，观察，无需特殊治疗心室率过慢可给予阿托品II度1型AVB药物提心室率无效时可用临时起搏器II度2型、高度组滞和III度AVB慢性：需安装永久起搏器（VVI或DDD）急性：去除病因

临时起搏器药物（异丙肾上腺