第五章心肌梗死的心电图诊断

第五章心肌梗死得心电图诊断心肌梗死（myocardialinfaretion,MI）就是由于冠状动脉血流急剧减少或中断引起相应部位心肌缺血、损伤与坏死得严重疾患。其95%以上得患者就是由冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）所致。期外5%左右得患者可由冠状动脉炎症、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、主动脉夹层、外伤等原因所引起。心电图得特征性表现对该病得确圧诊断、指导治疗与估计预后有重要价值。第一节急性心肌梗死得心电图基本图形一、缺血型改变a 表现为T向量异常。冠状动脉血流中断早期（数分内），受累心肌得主要病变为缺血，一般由心内膜下心肌缺血渐扩展为全层心肌缺血。由于缺血心肌复极延缓，使缺血型T向量背离缺血区并明显增大。在早期心内膜下心肌缺血时,T向量由心内膜指向心外膜，导致正极在缺血区同侧方位得导联岀现高耸、直立、宽大之T波（极为短暂，仅数分至数十分）。继之全层心肌缺血时,T向呈:背离缺血区，导致正极任缺血区同侧方位得导联直立T波逐渐演变为深倒垃。以后随着缺血得改善,T向量渐趋正常，T波亦渐恢复正常。同时,缺血型T波前后肢多对称，与缺血时心外膜下与心内膜下心肌复极速度近于一致等相关；Q-T间期延长，与缺血时心肌复极延缓等相关。二、损伤型改变表现为ST向量异常。当心肌缺血时间较长（约3h后）与程度较重时，则会引起心肌损伤。由于损伤区心肌极化能力得降低，致使不能完全除极化或完全复极化，使电收缩期末损伤区心肌电位较正常心肌为髙（除极受阻），电舒张期末损伤区心肌电位较正常心肌为低（损伤电流），这种损伤性电位差使ST向量异常增大并指向损伤区。导致正极在损伤区同侧方位得导联心电图岀现弓背向上型ST段上抬，甚至与T波相联成单相曲线，以后随着损伤得改善ST段亦渐恢复正常.三、坏死型改变a表现为QRS向量异常.当心肌缺血与损伤进一步加重，且持续时间较长时（约10h后），可引起心肌急性坏死。由于坏死心肌不能产生心电向量，使心肌除极综合向量背离坏死区移位。其中心肌梗死时常使心内膜与内膜下肌层得除极电平衡状态遭到破坏，引起QRS初始向量明显背离梗死区移位，导致正极在坏死区同侧方位得导联心电图出现异常Q波或QS波。第二节心肌梗死得演变过程与分期心肌梗死得心电图具有3大特征性改变以外，尚具有特征性得演变过程，英对心肌梗死得诊断与分期具有重要意义。一、超急性期（早期）

急性冠脉血流中断后，最早出现得就是心肌缺血型改变（T向量异常），继之出现心肌损伤型改变（ST向疑异常）。该期一般只持续数分至数小时，常于症状发作当日或次日结朿。如救治及时，可避免向急性期演变。亠心电图表现（图5-2-1）为:该期反映心肌缺血与损伤型改变，最早岀现得就是巨大高耸得丁波，由于显示短暂，临床上常不易记录到。嗣后，ST段上抬，甚可与T波联成单相曲线。部分患者可岀现急性损伤性阻滞,QRS时间可轻度增宽（VO、12s）,但不岀现异常Q波或QS波.此时心室颤动发生率为4%〜36%,须及时防治。tn急性期亚急性期tn急性期亚急性期图5-2-1心肌梗死得心电图演变过程示意图-二、急性期（充分发展期）心肌缺血型改变、损伤型改变与坏死型改变3者并存，后者得岀现就是本期开始得特征.该期常持续数天至数周，一般不超过1个月。心电图表现（图5-2-1）为：同时反映心肌坏死与缺血、损伤型改变，岀现异常Q波或QS波就是此期开始得特征，常伴有ST段弓背向上型抬髙与T波对称性深倒宜。英对应导联ST段呈镜像表现性压低，同时伴QRS波群电压降低。继之,ST段渐趋正常。三、亚急性期（新近期）心肌坏死型改变与缺血型改变依然存在，但损伤型改变已消退，后者得岀现就是本期开始得特征。该期常持续数周至数月，一般不超过2~3个月.心电图表现（图5-2-1）为:反映心肌坏死与缺血型改变，ST段已恢复至正常范用就是此期开始得特征，异常Q波或QS波依然存在，常伴有较深倒置得T波，但T波倒置深度将逐渐变注。四、陈旧期（慢性愈合期）主要残留心肌坏死型改变，而心肌缺血型与心肌损伤型改变基本恢复正常或显示慢性冠脉供血不足样改变。少数病例心肌坏死型改变亦可逐渐减轻，甚至完全恢复正常.该期常持续数月至数年。部分学者提出，无论其心电图心肌坏死型改变消失与否，该期应持续终生。心电图表现（图5-2-1）为:仅反映心肌坏死型改变，ST段与T波恢复正常或T波呈恒立性低平、浅倒置就是此期开始得特征。多数病例仅残留异常Q波或QS波，ST段与T波均属正常范用或显示慢性冠脉供血不足样改变;少数病例异常Q波或QS波可逐渐减小甚至消失（约6%病例），多岀现于梗死范围较小与（或）及时进行缺血心肌再灌注治疗得患者.必近年来，由于对急性心肌梗死得及时诊断与治疗（尤其就是溶栓与介入性治疗等），使病情演变增快，整个病程也较以往显著缩短。第三节心肌梗死得定位诊断心肌梗死除了超急性期以外，其余各期主要根据心肌坏死型改变出现得导联部位来进行Q波型心肌梗死得泄位诊断。而超急性期大致根据心肌缺血型改变与损伤改变出现得导联部位来进行初步定位诊断。一、前间壁心肌梗死（anteroseptalinfarction）亠系指室间隔前部及与其相邻得左心室前壁心肌发生了梗死。心电图表现（图5-3-1）为:正极在前方得VI、72、甚至V3出现异常Q波或QS波。值得注意得就是VI~V3即使岀现q波，也属异常。亠图5-3-1急性前间壁心肌梗死心电图二、的壁心肌梗死(anteriormyocardiaIinfarction)系指左心室前壁发生梗死，英解剖方位位于左前。心电图表现（图5-3-2）为：正极在左前方位得V3、V4岀现异常Q波或QS波.如梗死范伟I较大,可波及V5或V2；梗死范伟I较小时，上述导联仅产生R波递增不足或q波顺序异常。图5-3-2陈旧性前壁心肌梗死心电图三、侧壁心肌梗死（lateralmyocardialinfarction）系指左心室侧壁发生梗死,其解剖方位位于左侧。若为高侧壁心肌梗死系指局限于左室侧壁邻近基底部处得梗死，英解剖方位位于左上方。侧壁与高侧壁心肌梗死均较少单独岀现。心电图表现（图5—3-3）为:正极在左侧方位得I与V5〜V6出现异常Q波或QS波。若梗死范围较大，不仅波及上述所有正极在左侧方位得导联，还可波及aVL;梗死范囤较小时，仅波及上述部分导联。若梗死范囤仅局限于髙侧壁,可仅在aVL与I岀现异常Q波.为了检测侧壁心肌梗死范囤得大小，可作V5~V7上或下一个与下两个肋间心电图。1aVL ymV7、1aVL ymVaVL图5-3-3侧壁心肌梗死急性期（上行）与亚急性期（下行）心电图4四、广泛前壁心肌梗死（extensiveanteriormyocardiaIinfaretion）系指室间隔得前半部、左心室得前壁与侧壁均发生了心肌梗死。由于梗死范围广泛，易伴有心室内传导阻滞.心电图表现（图5-3-4）为:同时显示前间壁、前壁与侧壁心肌梗死得心电图表现，在VI〜V6与丨.aVL出现异常Q波或QS波。图5-3-4急性广泛前壁心肌梗死心电图五.下壁心肌梗死（inferiorinyocardia1infarction）系指左心室下壁发生了心肌梗死，常累及室间隔后半部心肌。心电图表现（图5—3-5）

为:正极在下方得导联II、III与aVF中至少2个导联岀现异常Q波或QS波，其中III最易波

及（梗死范国小时即可产生异常Q波），而II较少波及（梗死范困大时始出现异常Q波）。

图5-3-5急性下壁心肌梗死心电图六.正后壁心、肌梗死（trueposteriormyocardiaIinfarction）系指左心室后壁或背而得心肌发生梗死,单独发生者临床上较为少见，常同时伴有下壁或侧壁心肌梗死。心电图表现（图5-3-6）为:正极在后方得导联V7〜V9出现异常Q波或QS波;正极在前方得导联V1~V3出现髙而宽得R波,R波时间》0、04s,可有切迹或粗钝,S波变注或消失，R/S>1.Oo图5-3-6正后壁心肌梗死得心电图（左侧V7、V8.V9为急性期，右侧V7、V&V9为亚急性期）七、心内膜下心肌梗死（sIIbendocardia1myocardIalinfarction）系指心内膜下一部分心肌发生梗死，坏死区不超过心室壁厚度得内1/3或1/2,为非穿透性心肌梗死，故在心电图未能显示心肌坏死型改变。而临床表现与血心肌酶谱检查均符合心肌梗死演变规律.心电图表现（图5-3-7）为：①除aVR与VI夕卜,多数常规导联或胸导联ST段呈缺血型降低》0、1mVzT波对称性深倒宜巴0、30〜0、50mV,症状发作后持续1周以上：②无病理性Q波或QS波岀现，但相应导联R波电压明显降低；③缺血性ST-丁波段改变逐渐恢复正常，符合心肌梗死演变规律：④必须排除引起T波深倒置得其她疾患，如吧厚型心肌病、急性脑血管意外等.4图5-3-7急性心内膜下心肌梗死心电图a八、复合性心肌梗死（multipemyocardialinfarction）系指左心室多部位发生心肌梗死，其心电图表现可同时兼有不同部位心肌梗死得表现.如前侧壁心肌梗死可同时兼有前壁与侧壁心肌梗死得特点;下后壁心肌梗死可同时兼有下壁与后壁心肌梗死得特点（图5-3-8）.唯前壁心肌梗死与后壁心肌梗死同时出现时，二者得异常向量可互相抵销与综合，或仅表现病变严重一侧心肌梗死得特点。

亠图5-3-8急性前壁与陈旧性下侧壁心肌梗死心电图（V2导联电压5mm=lmV）九.右心室心肌梗死（rightventricularmyocardia1infarction）较为少见，常与左心室下壁等心肌梗死并存，有作者报道其发生率占心肌梗死2%〜3%。其心电图表现（图5-3-9）为:①V3R〜V7RST段抬髙＞0.10mV,其中以V4RST段抬高得诊断价值最大：②VI呈「S波型，而V3R〜V7R呈Qr•或QS型，Q波时间no、03s,Q波电压＞R/3：③易伴有房室传导阻滞与右束支传导阻滞等心律失常.r图5-3-9急性右室心肌梗死伴下壁心肌梗得心电图

十、心房梗死（atriaImyocardiaIinfarction）较为少见。有作者报道其发生率占心肌梗死得（1〜4）%,其中绝大多数为右心房梗死,且易与下壁心肌梗死等并存.其心电图表现（图5-3-10）为：①P—R段水平型移位，抬髙X0、O5mv或压低no、08mVz结合临床即有诊断价值，尤以前者意义为大;②P波畸形，且有动态改变，有作者报道甚至可见''房性Q波“；③常伴有房性心律失常。HlrI.i tijiiijiuiriui-f.iim\.aiij■IIII-?JI .IIIIhrIIIrijirTTi图5-3-10急性心房梗死伴超急性期下壁心肌梗死心电图总之，心肌梗死得心电图表现可根据异常Q波或QS波岀现得导联来进行立位（表5-3-1）.根据ST段与T波得动态演变来进行分期。

表5-3-1很掳异常Q波或QS波对常见心肌梗死部位定位表卩导联"下壁"前问壁Q前壁J高侧壁Q广泛前壁。后坠一9—P一3*+Q±Q-4)Up+Q—P—P—Q—PIIP+门—Q—Q_Q一Q—P—P一Q—P_Q_d叫一Q—Q_Q土Q打±Q_QaVF<+P—P—P—Q—P—p一Q*—P—Q—P+p P尬一G土卩—Q+p十一Q士Q+门—P—P+p—卩彷一百—P+4—&—Q—P—P土3土Q±Q+p_0冲—Q±P+Q一Q—P±卫—p+P%一/—P—4J—d—4J+2V,—Q—P一Q—Q—P+P注：表示在该导联岀现异常Q波或QS波，''土“表示可能岀现，"表示不岀现笫四节心肌梗死伴心室内传导阻滞一、心肌梗死合并右束支传导阻滞心电图表现由于心肌梗死常发生在左心室，故在心肌梗死合并右束支传导阻滞时，多数情况下能同时显示两者特点，即既有相应导联得病理性Q波或QS波，又有右朿支传导阻滞时右胸导联卍或R波错折及左胸导联S波粗钝得典型表现（图5-4-1）.英ST、T波段在超急性期、急性期与亚急性期仍能部分显示心肌梗死样改变，但在陈旧期主要显示右束支传导阻滞得继发性ST、T波段改变.然而在单纯正后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞时,仅能从原发性ST-T波段得动态演变来考虑心肌梗死得存在。

图5-4-1亚急性前间壁心肌梗死伴完全性右朿支传导阻滞心电图»二、心肌梗死合并左束支传导阻滞心电图表现左束支传导阻滞时，由于左心室心肌得除极顺序与速率明显异常，可掩盖部分左心室心肌梗死得坏死型改变，仅约50%左右得患者可同时显示心肌梗死后得某些除极异常，并须注意鉴别诊断。故原发性得ST-T波段得动态演变在此时诊断两者得合并存在显得更加重要。室间隔大面积梗死或广泛右隔而心肌梗死合并左朿支传导阻滞心电图表现（图5-4-2）为:QRS波群仍显示左束支传导阻滞得特点，同时，正极在左侧导联I、aVL与V5、V6等出现明显q波或Q波.此因QRS初始向量指向右所致，但必须与左前分支伴左后分支阻滞等相鉴别.V]v2V3v4V]v2V3v4图5-4-2急性室间隔与侧壁心肌梗死伴完全性左束支传导阻滞心电图左心室游离壁（以侧壁为主）心肌梗死合并左朿支传导阻滞心电图表现（图5-4-2）为：QRS波群仍显示左朿支传导阻滞特点，同时，正极在左侧导联I、aVL与V5、V6等出现终末S波.此因QRS终末向量指向右所致，但必须与左朿支传导阻滞伴右心室肥大等相鉴别。第五节心电图诊断急性心肌梗死得若干进展自从1927年Parkinson等报道急性心肌梗死时心电图得演变现象后，心电图已成为诊断急性心肌梗死得重要方法之一。近年来主要研究进展如下：一、心电图诊断急性心肌梗死得敏感性与特异性aParker等通过1910例尸检分析证实如按习用心电图标准诊断急性心肌梗死，其敏感性为75%,特异性为68%。英敏感性与特异性受下列因素影响：1.心电图检查得次数与时间任急性心肌梗死早期，心电图检查得诊断可靠性为62%,而系列心电图检查得诊断可靠性达83%。2a。无Q波型心肌梗死（NQMI）异常Q被就是心电图诊断急性心肌梗死得重要指标，但近年来国外几项大规模调查结果显示，约（20〜48）%得急性心肌梗死无Q波。其常见原因为:①心肌梗死部位不典型；②心肌梗死范囤小;③心室肌激动（除极）顺序异常伴急性心肌梗死等.亠 3.正常心电图型急性心肌梗死急性心肌梗死时，（3~16）%患者心电图正常，在发病早期心电图正常发生率更高，可达（10〜20）%，其原因为：①记录时间过早，心电图尚未能反映心肌缺血、损伤与坏死;②心肌梗死范围过小（少于左心室心肌3%）,不足以产生心电图改变；③心肌梗死部位特殊，如左旋支闭塞有50%心电图可无明显变化;④一过性正常或伪性改善，特别就是发生于超急性期间向急性期发展得过渡阶段等.二、心电图可估测急性心肌梗死得范围上根据报道，目前仅适用于前壁与下壁急性心肌梗死,常用方法有：Wagner-Selvester记分法、Aldrich公式、Wilkin公式、Clemmensen公式等，由于计算方法较复杂，又受到计算时段等因素得干扰，故只在临床研究中试用。三、心电图估测急性心肌梗死相关血管闭塞得临床价值A近年来，用冠状动脉造影等对照研究方法，发现急性心肌梗死血管闭塞时可岀现相应心电图改变。首先,可以从心电图诊断急性心肌梗死得部位来估测相关得冠脉闭塞（血栓形成等）.同时，可根据ST段得改变来估测冠脉闭塞得具体部位等。四、心电图判断急性心肌梗死闭塞冠状动脉再通得作用虑 溶栓治疗就是急性心肌梗死时挽救濒死心肌、缩小心肌梗死范用与预防再梗死得重要措施。冠状动脉造影TIMI分级就是判断苴疗效与闭塞冠状动脉再通得金标准，但在临床广泛应用尚有一泄困难。而心电图就是判断急性心肌梗死闭塞冠状再通最重要得间接指标。其表现如下：亠1.溶栓开始后2h内准抬高最显著得导联ST段迅速回降＞50%；2亠.输入溶栓剂后2h内，岀现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者岀现一过性窦性心动过缓或窦房传导阻滞等；3。 溶栓开始后4~24h时内，ST段抬高导联出现单相T波倒置且深度＞0、1〜0、3mV：4。 急性前（间）壁心肌梗死溶栓治疗后VI未岀现Q波。五、 心电图判断急