不同精索静脉曲张手术方式的疗效分析

不同精索静脉曲张手术方式的疗效分析

精索静脉是指精索内静脉支异常生长、扩张、摆动，导致患侧睾丸发育停滞、体积缩小、囊肿疼痛和不适以及男性不育。目前,临床用于治疗精索静脉曲张的手术方式主要包括腹膜后高位结扎、腹腔镜以及显微外科手术。本文收集我院(东部)接受精索静脉曲张手术的患者资料共计88例,报告如下。1数据和方法1.1患者年龄及手术方案我院(东部)自2006年1月至2008年1月完成精索静脉曲张手术88例,均为左侧,其中腹膜后高位结扎组44例、腹腔镜组12例、显微手术组32例。患者以门诊就诊为主,平均年龄为30.84岁(15~75岁),其中因不育就诊62例、症状性疼痛就诊26例。所有患者术前B超检查均提示精索静脉曲张,精液分析报告显示异常者(按WHO标准为少、弱、畸形精子症等)共65例。术后电话随访3~6个月,其中3个月复诊时进行精液分析并接受B超检查,评估患者精液质量改善情况(提高≥20%被认定为改善)和曲张静脉的复发情况。另外,我们收集所有患者的住院天数等数据,并进行回顾性分析。1.2内外工作方法高位结扎选取经典的腹股沟管上方切口,在腹膜后分离出精索静脉1~2支,断扎,采用腰麻,手术时间0.5~1h,出血量50~100ml;腹腔镜手术采取经腹途径,打开后腹膜后,在腹股沟内环水平断扎精索静脉,采用全麻,手术时间0.5~1h,出血量≤50ml;显微手术采取腹股沟管外环下方1~2cm切口,逐层分离并暴露至精索内筋膜,在脂肪堆内仔细分离出精索静脉的各属支,5-0丝线断扎,术中使用微型Doppler超声(型号为VTIDopplerTransceiver,探头频率20MHz)鉴别动、静脉及淋巴管(动脉有脉冲式回声、静脉多表现为持续低回声、淋巴管呈透明状且无回声),显微镜型号为Zeiss320580双人双目立式手术显微镜,放大倍数为10~20倍,采用连续硬膜外麻醉,手术时间1~2h,出血量≤20ml。1.3统计分析数据采用SPSS13.0统计软件处理,各组间比较采用单因素方差分析,P<0.05有统计学意义。2显微手术组和住院天数早期各组均未出现明显的阴囊水肿和睾丸鞘膜积液。3个月复诊时,精液分析检查失访13例,有1项指标改善者35例,改善率在腹膜后高位结扎组、腹腔镜组和显微手术组分别为56.52%(13/23)、66.67%(4/6)和78.26%(18/23,P<0.05);B超检查失访20例,复发12例,在3组分别为25%(8/32)、22.22%(2/9)和7.41%(2/27,P<0.05)。住院天数3组分别为(1.5±0.5)、(3.5±0.5)和(1.0±0)d(P<0.05);医疗费用3组分别为(1984±126)、(8576±547)和(2159±298)元(P<0.05)。3手术方式的选择精索静脉曲张在一般人群中的发病率为10%~16%,在原发性不育患者中的发病率为21%~41%,而在曾经可以生育、后来不育的男性中高达81%。关于精索静脉曲张引发不育的机制存在很多理论,但目前达成的共识是精索静脉曲张可以引发精液理化和功能检测异常、睾丸体积减小、睾丸间质内Leydig细胞功能减退。在治疗方面,目前研究和争论的焦点包括精索静脉曲张临床干预的时机、精索静脉曲张治疗后对精液质量和/或自然受孕率的影响、以及不同的精索静脉曲张治疗方式的疗效评估。目前临床采用的治疗方法主要有两类:介入和手术。前者分为顺行和逆行两种方式,可以使用硬化剂或栓塞术,由放射科医生完成;后者分为开放手术(腹膜后高位/腹股沟管内/腹股沟管下)、显微手术和腹腔镜手术。关于手术治疗的效果一直存在争议,但是多数研究显示治疗后可以提高致孕率;治疗的效果与精曲的严重程度没有必然联系;治疗方法与疗效的相关性不明显。近年来,大量研究结果显示曲张精索静脉切除术可以阻止睾丸生精功能的进一步损伤,同时可以加强间质细胞分泌雄激素的功能。因此,不仅生育期的精曲患者需要接受治疗,青年期患者为了避免成年后不育的发生、老年期患者为了缓解雄激素进一步降低都可以接受手术。由此以来,在选择手术方式时,对于手术并发症和术后精曲复发等因素的关注明显提高。目前,推荐使用的方法是显微腹股沟内和腹股沟下曲张精索静脉切除术。与开放、腹腔镜、经皮穿刺等手术方式相比,显微手术有其明显的优势:准确的鉴别和保护睾丸动脉及其分支(直径细至0.5~1.5mm)、提睾肌动脉及其分支,术后睾丸萎缩、无精子症发生率降低;术中暴露睾丸可以直观的观察包括精索内静脉、精索外静脉、提睾肌静脉、输精管静脉、引带静脉等在内的所有睾丸回流静脉,进而准确鉴别和切断精索内静脉以及睾丸引带静脉,有效防止曲张复发(有报道显示,不暴露睾丸会因为阴囊侧枝静脉的存在而使7%的患者出现复发);另外,术中暴露睾丸有助于发现常被忽视的微小睾丸肿瘤和附睾管/输精管梗阻;术后睾丸静脉回流途经输精管静脉(静脉瓣膜功能较好,通常不会产生曲张)至阴部内静脉;淋巴管误扎减少,术后鞘膜积液发生率降低。在我们的研究中,术后3个月B超检查精曲复发12例,在腹膜后高位结扎组、腹腔镜组和显微手术组分别为25.00%(8/32)、22.22%(2/9)和7.41%(2/27),后组明显优于前两组(P<0.05)。通常情况下,对于症状性精索静脉曲张患者而言,接受治疗的目的是缓解疼痛,而对于不能生育的夫妇,治疗的目的则是改善精液的各项参数、提高睾丸功能和生育率。研究表明,精索静脉曲张治愈后60%~80%的不育患者相关指标得到改善,在我们的研究中,术后3个月复诊时,精液分析检查有一项指标改善者35例,改善率在腹膜后高位结扎组、腹腔镜组、和显微手术组分别为56.52%(13/23)、66.67%(4/6)和78.26%(18/23),后组明显优于前两组(P<0.05)。另外,有报道显示临床治疗效果还受到曲张程度的影响,曲张严重者术后精液质量改善明显,但此类患者往往术前精液质量较差,因此术后致孕率的改善与曲张较轻的患者没有显著差异。如果双侧精索静脉同时曲张,一侧较重(Ⅱ或Ⅲ级),双侧手术比单侧手术(较重一侧)效果好。在我们的研究中,手术均为左侧,随访时间较短,无法对致孕率进行系统分析。有研究报道,接受手术时年龄越轻,手术效果越好,我们的研究中最小的患者为15岁,仍在临床随访中。曲张精索静脉切除术最常见的并发症是鞘膜积液形成、精索静脉曲张复发以及睾丸动脉损伤。开放手术的倡导者认为睾丸动脉被误扎后,还有输精管动脉和提睾肌动脉保证睾丸血供,足以避免睾丸萎缩,但是解剖学研究发现,精索静脉高位结扎处的睾丸动脉直径比后两者的直径之和还要大,是真正意义上的睾丸供血动脉,被误扎后的影响远大于显微手术时可能发生的误扎。在一项研究中显示,1500例接受显微手术的患者仅有14例(约1%)出现复发,约1%发生单侧睾丸动脉误扎,术后没有出现鞘膜积液和睾丸萎缩。本研究中,住院天数在腹膜后高位结扎组、腹腔镜组和显微手术组分别为(1.5±0.5)、(3.5±0.5)和(1.0±0)d(P<0.05);医疗费用在3组分别为