鼻内镜下鼻丘径路开放额窦的疗效观察

鼻内镜下鼻丘径路开放额窦的疗效观察

鼻内下额叶开放手术已有15年历史。近年来，它已成为鼻内下鼻叶切除术的热点。钩突和鼻丘是鼻内镜下额窦开放术中重要的解剖标志,Friedman等和周兵等均强调前者对于探查额窦口的指示性作用,而Wormald指出鼻丘在额隐窝外科解剖中发挥核心作用,同时提出鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术。本研究采用鼻丘径路在鼻内镜下行额窦开放术,并与以钩突为主要参考标志的手术疗效进行对比,探讨鼻丘气房在鼻内镜下额窦开放术中的作用。对象和方法一、围手术期治疗方式回顾我科2003年8月—2004年3月因慢性鼻窦炎接受内镜鼻窦手术患者47例(85侧,表1)。患者依据慢性鼻窦炎分型标准分型,围手术期药物辅助治疗措施相同,所有手术均在全身麻醉下完成。术前依据患者冠状位CT表现分别采用不同的手术方式:①鼻丘径路组:患者鼻丘气房较大,采用鼻丘径路开放额窦,术中以鼻丘气房为主要的参考标志;②钩突标志组:患者钩突走行和上附着点明确,术中以钩突为主要参考标志开放额窦。二、甲前端的外侧结构额窦引流至额隐窝,其前上方为额骨和上颌骨额突,前方为鼻丘(图1),内侧为中鼻甲前端的外侧面,当钩突与中鼻甲或颅底融合时,其融合部前端构成额隐窝的内界。额隐窝外界可由眶内壁(眶纸板)、筛泡或鼻丘构成,当钩突与眶纸板融合时,钩突上端构成额隐窝外界(图2)。额隐窝后方为筛泡,后上方为前筛气房,下方由钩突最前部构成。三、钩突标志组的手术方法以血管收缩药物收缩鼻腔黏膜后,将中鼻甲向鼻中隔侧推移,充分暴露钩突;去除钩突,开放上颌窦自然口,注意保留钩突上端,根据病情决定是否开放筛窦和蝶窦。至此以后,鼻丘径路组(图3a)和钩突标志组(图4)的手术步骤有所不同。鼻丘径路组手术主要在0°内镜下完成(图3),必要时更换为30°内镜:①经中鼻甲前端与鼻腔外侧壁交界处向上切开黏膜,开放鼻丘气房前壁,进入鼻丘气房(图3b);②去除鼻丘气房的内壁和后上壁,以弯吸引器在鼻丘气房内后方找到额隐窝的引流通路(图3c);③如果鼻丘上方还有额气房或其他阻塞额窦引流的病变,则进一步向上扩大额窦的引流通路。钩突标志组的手术步骤主要在30°内镜下完成(图4a~e),额窦口仍暴露不清时更换为70°内镜:①探查额隐窝引流通路:当钩突上端附着于眶纸板时,在钩突上端的后外侧和筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝,而当钩突上端附着于眶颅底或中鼻甲时,可在钩突上端外侧、筛漏斗上端找到额隐窝;②对钩突上端附着于眶纸板的患者,进一步向上去除终末隐窝的前壁直至泪骨,术野外侧为眶纸板,内侧为中鼻甲,再向上去除终末隐窝的后壁,直至去除整个钩突上端附着点,暴露额隐窝。由于钩突附着于眶纸板的情况相对多见,因此,当观察到额隐窝区域有多个开口的情况下,额窦的引流口通常位于内侧靠近中鼻甲。术中应注意维护眶纸板的完整性,特别是个别由于先天或外伤因素导致的眶纸板缺损的患者。除使用常规鼻内镜手术器械外,术中常需应用一些针对额窦手术特点定制的手术器械,如额窦口探针、额窦口刮匙和不同角度的骨钻等,以利手术并最大限度地减少创伤。四、术腔填充在额隐窝区域,特别是中鼻甲前端与鼻腔外侧壁相交形成的穹隆部填塞小块涂有四环素可的松软膏的止血绫,然后视出血情况给予其他鼻腔填塞物。五、手术疗效评价术后24~48h抽出除止血绫以外的其他鼻腔填塞物,5d左右再清除残余止血绫。根据愈合情况定期随访。参考慢性鼻窦炎内镜手术疗效评定标准,根据患者主诉和内镜下对术腔黏膜的观察评价手术疗效。如果症状消失或缓解,则患者主观评价为有效;如果术前症状没有改变或加重,则主观评价为无效。六、统计方法应用统计软件SPSS11.5forWindows中的t检验和χ2检验进行相关数据的统计,以P<0.05为差异有统计学意义。结果一、两组病例临床随访情况两组患者在年龄、性别和慢性鼻窦炎分型等基本指标差异无统计学意义(P均>0.05,表1)。部分鼻丘径路手术可在0°鼻内镜下完成(12例,46%),使用30°或70°鼻内镜相对较少,而钩突标志组手术全部需要使用30°鼻内镜,多数病例(15例,71%)需要70°鼻内镜。两组患者均平均随访9个月(6~12个月),随访时间差异无统计学意义(P>0.05),无1例失访。手术后所有患者主观症状均有不同程度的缓解,鼻内镜下评价两组患者的治愈率分别达到84%和81%,差异无统计学意义(χ2=0.139,P>0.05,表2)。二、眼底合并症患者术后16h半1侧手术术前CT即发现眶内上壁位于筛前动脉管水平处缺损,眶内容物内移,手术过程顺利,术后16h左右出现眶周青紫和球结膜水肿,考虑为筛前动脉轻微破裂出血所致,眼科会诊除外眼底合并症,眼外加压包扎3d,取出鼻内填塞物无出血,皮肤青紫1周左右消退,视力无损出院。讨论一、鼻丘气房ct或ct发现率较高,实践手术操作方向一般在20近20年蓬勃发展的鼻内镜外科技术和高分辨率CT影像技术,使鼻内镜下额窦手术(endoscopicfrontalsinussurgery)逐渐成为治疗额窦疾病的主要方式。1989年,Kennedy等报道在鼻内镜下行6例额窦黏液囊肿开放术。1990年,Schaefer等报道在鼻内镜下行额窦开放手术,随后Draf、Metson、Gross等先后报道在鼻内镜下行额窦手术获得满意疗效。鼻内手术进入额隐窝的基本途径有自下而上和从前向后两条,钩突和鼻丘气房是其中两个关键的解剖标志。上世纪初的文献报道,鼻丘气房在解剖标本上的出现率约为40%~60%。2001年Gaafar等报道约为77%,在CT上的出现率几乎达百分之百,例如:Bolger等报道的出现率为98.5%,而Landsberg等报道的出现率较低(78%)。国内王娜亚等和周兵等报道鼻丘气房在CT上的出现率分别为99%和96%,廖建春等报道在尸头上的出现率为100%。Schaefer等早在1990年即指出可通过咬除位于鼻丘处的中鼻甲与鼻腔外侧壁附着缘的前端找到额隐窝。Metson和Loury的手术技巧与Schaefe等的相似,但Loury强调保留筛泡的完整性,因为筛泡前上为额隐窝的后界,在位于筛前动脉前方处与颅底相接,沿筛泡前壁向上可开放额隐窝。近年来,Wormald在肯定钩突参考作用的同时,提出以解剖鼻丘为核心的鼻内镜下额窦开放术,在切除钩突后,通过去除鼻丘气房的前、内和上壁暴露额窦口,手术的操作方向总体上是从前向后的。Friedman等倡导通过观察钩突上端与鼻腔外侧壁附着点的位置开放额隐窝,当钩突上端附着于颅底或中鼻甲时,可直接在钩突上端外侧、筛漏斗上端找到额隐窝的引流通路,而当钩突上端附着于眶纸板时,则首先在钩突的后外侧和筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝,再通过去除终末隐窝的前壁和后壁暴露额隐窝。由此可见,当以钩突为主要解剖标志时,手术操作方向总体是由下向上的,从而更多地需要带角度的内镜和手术器械,这与我们的手术体会也是相同的。尽管Friedman和Wormald由于对钩突和鼻丘临床意义的评价有所区别而提出各具特色的手术技巧,前者通过对终末隐窝的处理暴露额隐窝,后者通过对鼻丘的处理暴露额隐窝,但从应用解剖的角度来看二者并无本质不同,因为终末隐窝与鼻丘气房常有共同的后内侧壁,只不过鼻丘气房的后内侧壁更靠上靠前,通过去除终末隐窝或鼻丘气房的后内侧壁暴露额隐窝,实质上是殊途同归。二、鼻丘径路小体手术的疗效分析从疗效方面来看,国外鼻内镜下额窦开放手术的报道始于上世纪80、90年代。Kennedy等报道在鼻内镜下成功开放引流8例额窦黏液囊肿;Schaefer等报道36例手术的结果,术后平均随访16个月,患者主观症状好转率为89%,鼻内镜或鼻窦CT证实额窦口仍开放的占75%;Metson报道51例患者的手术疗效,术后随访19~24个月,鼻内镜下额窦口开放率达100%;Wormald报道118侧鼻内镜下鼻丘径路额隐窝开放手术结果,大多数患者(96%)术中成功开放额窦口,术后随访15.4个月,鼻内镜下的治愈率为82%。国内鼻内镜额窦开放手术的报道近年有增多趋势,多以钩突做为主要参考标志或未明确手术参考标志,手术的有效率多在90%以上。本组所有患者自觉症状均有不同程度的缓解,在鼻内镜下评价手术疗效时,鼻丘径路组和钩突标志组患者的治愈率分别达84%和81%。值得注意的是,额窦开放术的随访期通常较长,国外病例报道多随访1年以上,本组病例随访期相对较短,远期疗效仍待观察。采用不同的手术方式,在手术疗效方面未见显著差异,表明在根据患者的病情正确选择治疗方式的前提下,均可获得满意的疗效。从手术操作方面来看,鼻丘径路手术由于使用带角度鼻内镜较少,操作方向从前向后,相对较容易。相比较而言,以钩突为标志的手术,对术者的手术技巧和对局部解剖的理解要求更高。但二者又相互结合,鼻丘径路手术需要通过对钩突上附着点的判断探查额窦口,而钩突标志手术也需要通过处理鼻丘气房来进一步疏通额窦引流通路。本组报道的鼻丘径路手术主要参考了Wormald等提出的术式,主要的不同之处在于,Wormald术式在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁交界的穹隆部覆盖黏膜瓣,以防止术后额隐窝狭窄和粘连。由于国外文献报道采用鼻丘径路较多,对鼻丘气化不佳的患者也常用咬骨钳去除鼻丘骨质和部分上颌骨额窦,经额隐窝前壁开放额窦,为防止术腔骨性创面暴露引起的瘢痕狭窄,常应用黏膜瓣或术后长期置管。而本组病例中采用鼻丘径路的患者鼻丘气化良好,术中注意保护术腔黏膜,无明显骨质暴露,因此术腔并未再覆盖黏膜瓣。三、应该注意鼻内镜下额关节开放1.理额隐窝区域黏膜病变尽量保证额隐窝区域黏膜的完整对于防止术后出现额窦口狭窄和闭锁至关重要。由于额隐窝的解剖结构相对复杂,黏膜又相互延续,因此,在处理额隐窝区域黏膜病变时常应选用特制器械,轻柔钳取,尽可能减少对邻近黏膜的损伤,切忌盲目撕拉。同时,通过对黏液引流方向的研究发现,额窦内的分泌物出额窦内口后沿额隐窝的外侧壁向下,一部分引流入筛漏斗上方或经钩突上端与中鼻甲间的裂隙引流入中鼻道,另一部分经过额隐窝内侧壁重新进入额窦,参与窦内黏液循环,因此,额隐窝外侧壁黏膜对于保证正常的额窦黏液纤毛生理功能尤为重要,术中应予以特别关注。2.合并激发动物伤化由于额隐窝后界即为筛前动脉管,后上界为前颅底,手术操作空间狭小,容易损伤而引发颅内、眶内并发症,因此,在对额隐窝后上部病变进行处理时应保持足够的警觉。同时,额隐窝的外侧壁为眶纸板,轻微的损伤即可引起眶周青紫,若进一步损伤眶骨膜则可导致眶脂肪向内侧脱出,阻塞额窦的引流通道,因此,术中应注意保持眶纸板的完整。史剑波等报道术后有3例出现眶周青紫,未出现严重并发症,可能与术中眶纸板轻微损伤有关。本组出现1例眶周青紫合并球结膜水肿,术前CT已明确筛前动脉管扩大合并眶纸板缺损,提示该患者的并发症可能与眶纸板缺损和筛前动脉轻微破裂出血有关。向前和向内侧扩大额窦引流通道是相对安全的。3.切割吸引器观察本研究多数术中使用了0°或带角度的切割吸引器,而国外学者多不主张在额隐窝区使用切割吸引器,以避免术后出现狭窄和粘连,这可能是由于切割吸引器与额窦钳相比比较粗大,难以在直视下精细观察组织切割情况。本组术中使用切割吸引器时,保证在直视下观察切割吸引器头端切削情况,同时,与骨壁保持一定距离,在软组织病变被去除的前提下,仍能保留部分黏膜,避免贴靠或挤压骨壁而造成黏膜完全被去除。本组患者随访6~12个月,无1例出现额窦闭锁,