完整结肠系膜切除在结肠癌中的应用

完整结肠系膜切除在结肠癌中的应用

1安定性手术治疗前手术自20多年前以来，已有20多年的市政卫生标准化治疗经验。20世纪80年代初，held等人首次提出了一种标准化的肠肠系膜切除，这表明直肠周围的组织和骨盆壁之间存在着结构缓慢的间隙。广义的直肠系膜是指盆腔筋膜脏层包裹直肠周围的血管淋巴脂肪组织。随后的多中心前瞻性研究均显示该术式可显著降低局部复发率,改善预后。TME手术已成为直肠癌手术中应用最广泛的全球化规范治疗手段,术前短期放疗联合TME手术可以明显降低可切除直肠癌的术后复发率。对于结肠癌的手术治疗共识尚集中在足够的切缘、足量的淋巴结清扫(12枚以上)等方面,不同医师手术差别较大,缺乏规范的标准化手术方式。2005年Guillou等首次系统提出依据切除结肠癌标本的病理所见,进行手术质量分级。(1)差:固有肌层面仅切除少量结肠系膜,并且轴向最近切缘达到肠壁固有肌层。(2)良:结肠系膜内层面不规则切除了部分结肠系膜,并且轴向最近切缘超过肠壁固有肌层。(3)优:结肠系膜层面完整切除结肠系膜,并且腹膜壁层切面平滑,其中特别提出系膜完整切除联合结肠血管高位结扎(或中央结扎)作为亚组。2008年,West等回顾性分析399例结肠癌病人接受不同质量手术的预后情况,接受高质量手术(结肠完整系膜切除)的结肠癌病人总生存期更长,特别是Ⅲ期结肠癌病人。2009年,Hohenberger等首次提出了完整结肠系膜切除(completemesocolicexcision,CME)作为结肠癌规范化手术的理念,并对1438例结肠癌病人研究发现CME可以降低5年局部复发率,提高5年癌症相关存活率。West进一步将英国利兹大学外科医师按传统方法切除标本(40例)和Hohenburger按CME方法切除标本(49例)进行研究,从组织测量学、病理学研究外科医生切除的标本分析外科手术质量,最后认为施行CME切除的标本更符合肿瘤学特点。2组织病理学TME手术除切除原发肿瘤,还应保证脏层筋膜完整,沿胚胎发育的解剖层面锐性分离脏层与壁层筋膜,切除足够多的区域淋巴结、淋巴管及肠周脂肪组织。同样脏层、壁层筋膜不仅局限在盆腔,其延伸至腹腔及腹膜后,覆盖乙状结肠、降结肠,直至胰后脾周,包含十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根部,脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜,伴行供血动脉的淋巴回流是导致淋巴结转移的常见途径。覆盖腹膜后的壁层筋膜仅有覆盖自主神经的、较大的系膜动脉穿过。CME锐性分离脏层筋膜与腹膜后筋膜(壁筋膜),旨在保证脏层筋膜完整,防止结肠系膜破裂,造成肿瘤播散。并且可以彻底暴露结肠供应血管的根部,做到中央结扎(高位结扎)。结肠癌可波及肠周8cm以内的淋巴结,并且可以沿动脉弓转移,直至肠系膜上动脉或肠系膜下动脉,通过CME可达到清扫最多淋巴结及淋巴管的目的。3cme的要点3.1膜上动脉和形态分离(1)对于右半结肠癌,CME需采取Kocher入路彻底游离十二指肠、胰头、肠系膜根部,将覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织(如腔静脉、主动脉)的壁层筋膜锐性分离,直至肠系膜上动脉,彻底暴露结肠供应血管。将覆盖十二指肠及胰头的脏层筋膜及附着物与系膜根部脏层筋膜锐性剥离,以便充分暴露肠系膜上静脉、动脉。(2)对于左半结肠癌,需游离结肠脾曲。注意细致锐性分离乙状结肠、降结肠系膜脏层筋膜与覆盖肾周脂肪、输尿管等组织的腹膜后筋膜(壁层筋膜)。将大网膜与横结肠分离打开小网膜囊,于胰腺下缘分离横结肠两层系膜,注意保证脏层筋膜的完整性。(3)对于侵犯周围脏器的结肠癌,应遵循整块切除(en-blocresection)的原则,行联合脏器切除直至周围正常组织,余区域仍遵循沿组织胚胎发育解剖层次分离脏层、壁层筋膜。3.2淋巴结回流途径因为淋巴回流途径与供应血管伴行,故淋巴结清扫范围取决于供应血管及血管弓的走形范围。对于右半结肠,主要供应血管包括回结肠动脉、结肠中动脉,需要注意的是约10%~15%的右结肠动脉可直接源自肠系膜上动脉。对于横结肠,淋巴回流的主要途径沿结肠中动脉走形。然而,横结肠包括肝区、脾区,淋巴结回流的途径较多,甚至包括回结肠动脉。约5%的肝区结肠癌病人可出现胰头淋巴结转移,约4%可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。横结肠癌随着肿瘤增大亦可出现胃网膜淋巴结转移。因此,对于横结肠癌病人应切除距横结肠肿瘤以远10~15cm的胃大弯侧胃网膜。脾曲结肠癌及左半结肠癌也可通过淋巴转移至胰尾下缘,甚至转移至更远的肠系膜上动脉。根据肿瘤位置确定淋巴结清扫范围。按照淋巴转移途径,在彻底分离脏层、壁层筋膜后,清扫区域淋巴结、回流静脉,中央结扎供应血管。乙状结肠癌淋巴结往往沿乙状结肠动脉转移,在肠系膜下动脉处行中央结扎可以获得最好的淋巴清扫效果。3.3血管淋巴结活检(1)对于右半结肠或横结肠癌,完全游离右侧结肠包括系膜根部后,整个结肠可以轻易地沿顺时针翻开,以便暴露肠系膜上动静脉的中央部分。按照潜在的淋巴转移途径,往往需将回结肠动脉、右结肠动脉(如存在)一并于肠系膜上动静脉起始处行根部(centralligation)血管结扎。(2)对于盲肠和升结肠癌,只需将结肠中血管的右侧分支根部结扎。因此,结肠只需在结肠中血管水平切断即可。横结肠癌包括肝区、脾区需行结肠中动静脉中央血管结扎,按照潜在的淋巴结转移途径,胃网膜右动静脉亦应行根部血管结扎。在根部结扎血管之前,需切开覆盖肠系膜上静脉的脏层筋膜,在暴露肠系膜上静脉右侧及前方后,可良好显露肠系膜上动脉。如果胰头淋巴结可能受累,应将该区域淋巴结从胰头清扫,并在根部结扎胃网膜右动脉。(3)对于降结肠癌,需行左结肠动脉根部结扎,清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。降结肠中段至乙状结肠的结肠癌,应在胰腺下方切断肠系膜下动静脉根部。切除结肠肠管的范围取决于肿瘤位置,近端切缘应在横结肠和远端降结肠之间,远端切缘常位于直肠上1/3肠管。4基于医学的证明支持4.1病例对照考察相结合的活检结果主要表现为CME的主旨之一就是沿肿瘤区域淋巴结回流途径全部切除脏层筋膜内结肠系膜,以获得最多的淋巴结清扫数量。近5年来越来越多的研究显示,结肠癌手术清扫淋巴结的数量是影响结肠癌预后的独立影响因素,特别是对于Ⅲ期结肠癌病人效果更明显。多篇文献报告结肠癌手术清扫淋巴结的数量与总生存期和病死率相关,ⅢB和ⅢC期结肠癌病人清扫阴性淋巴结数量是重要的独立预后因素,阴性淋巴结越多,相关病死率越低。West等对49例接受CME病人与40例接受其他术式病人进行比较,切除标本结肠系膜切除面积大者结肠系膜完整切除率更高,淋巴结清扫数量更多。Eiholm等对11例右半结肠癌病人进行病理检查发现,行CME较其他手术多切除的系膜中可以发现更多的淋巴结,甚至包括转移阳性淋巴结,故提示CME可以增加清扫淋巴结的数量。4.2cme的并发症发生率West等对1997-2002年手术切除的结肠癌标本进行研究,发现接受不同手术质量的结肠癌病人预后不同,接受优等质量手术的病人5年总存活率明显增高,特别是Ⅲ期结肠癌病人效果更明显。Hohenberger等首次系统叙述了CME的技术要点和预后,通过对接受R0切除的1329例结肠癌病人研究发现,CME可以降低5年局部复发率,至少提高18%的5年癌症相关存活率,并且CME术后并发症发生率约18%,与其他报道的大样本非CME结肠癌病人相比,并发症发生率并无明显差异。Pramateftakis对115例接受CME的右半结肠切除病人研究发现,术后并发症发生率为13.9%(16/115),5年存活率可达72.4%(55/76)。CME是一种观念的更新,从胚胎发育解剖学层面进行手术切除,具有科学性,符合临床发展方向(精细外科),为结肠癌手术质