医疗机构与结防机构合作

医疗机构与结防机构合作

----肺结核患者的报告、转诊与追踪

北京结核病控制研究所王延莉

交流内容结核病概况结核病的危害结核病控制概述医疗机构与结防机构合作医疗机构---肺结核患者的报告与转诊结防机构---肺结核患者的追踪核实，

到位后的治疗管理第一部分结核病概况提到“结核病”

首先会想到什么？传染病病原学结核分枝杆菌是1882年郭霍（RobertKoch）从肺结核病人痰标本中发现的。是人类结核病的主要病原菌。1896年被命名为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌属于放线菌目，分枝杆菌科、分枝杆菌属。萋-尼氏染色镜下的抗酸杆菌为淡蓝色背景下的红色或粉红色细长杆菌。传染源与传播途径排菌的肺结核病人；咳嗽、喷嚏以及大声说话产生飞沫，造成传播；传染源周围人群与传染源接触越密切，受感染的机会越大；与传染源同处于空气不流通的室内的密切接触者受感染的可能性增大。易感者未感染者普遍易感；接种卡介苗或感染结核杆菌后产生的获得性免疫，能将入侵的结核杆菌杀死或包围，制止其扩散；免疫力降低，或患麻疹、糖尿病、矽肺、AIDS或其他慢性疾病、营养不良、使用糖皮质激素、免疫抑制剂者，容易感染发病或复燃发病。老年人细胞免疫功能低下及幼儿细胞免疫系统不完善易感染发病。传染源活动性结核病传染性肺结核既往感染人群新近感染人群未感染人群第二部分、结核病的危害提到“结核病”

还会想到什么？过去：“十痨九死”现在：不常见了，而且可治一、结核病曾经是可怕的白色瘟疫结核病是一种古老的呼吸道慢性传染病，对人类危害已有数千年,严重肆虐人类健康，历史上被称为“白色瘟疫”病人因为严重消耗而脸色苍白，日渐瘦损，结核病因此被称为“痨病”（phthisis，源自希腊语的“消耗”）结核病又被称为白色瘟疫，这主要是与中世纪的黑死病相对比黑死病可能是鼠疫的一种，其症状之一就是患者的皮肤上会出现许多黑斑，所以这种特殊瘟疫被人们叫做“黑死病”结核病曾经在欧洲和美国特别是在工业革命后造成上千万人的死亡17-18世纪，约1/5的成人死于结核病1850-195010亿人死于结核病工业革命后欧洲结核病医院人满为患电影《啊，野麦岭》是历史的真实写照来自歧阜县穷乡僻壤的百余名少女，翻越野麦岭，来到长野县冈谷的缫丝工厂里。而等待她们的却是超负荷的劳动和资本家的压榨剥削。阿峰终因积劳成疾，不幸染上当时的不治之症——肺结核。资本家怕她传染其他女工，便通知阿峰的家属把她接走。阿峰的哥哥星夜兼程，赶到工厂，从破旧的草屋中找到奄奄一息的阿峰。他决心翻越群山密林，把病入膏肓的妹妹背回故乡。时值金秋时节，野麦岭上层林尽染，美不胜收。趴在哥哥的背上，阿峰仿佛看见了美丽的故乡，最后阿峰死在了野麦岭上19世纪的许多文学家和艺术家死于结核病，包括肖邦、契诃夫、史蒂文生、勃朗特姐妹1852年小仲马的小说《茶花女》与1896年普契尼的歌剧《艺术家的生涯》中，女主角都死于肺痨英国作家济慈死于肺结核，他的好朋友雪莱作诗《阿多尼》表示纪念“昏暗的灵堂展开白色死亡的阴影无形的腐败埋伏在门口，静候着跟踪他前往她阴暗居处的最后途程”与济慈同时代的是我国古典文学名著《红楼梦》中的女主角林黛玉。林黛玉脸色苍白，瘦骨嶙峋，不断咳嗽、咳血，最后香消玉殒，死于肺结核，结束了一场哀怨凄绝的爱情故事解放前我国结核病流行十分严重，病死率极高，所谓“十痨九死”。国人被污蔑为“东亚病夫”没有有效的治疗手段人血馒头：指蘸有人血的馒头。旧时民间迷信，认为人血可以医治肺结核病。处决犯人时，便有人向刽子手买蘸过人血的馒头治病在鲁迅先生的小说《药》中，开茶馆的华老栓在清政府处决夏四奶奶的儿子革命党人夏瑜时，用洋钱向刽子手康大叔买了人血馒头给患了痨病的儿子华小栓治病。小说的结局是华小栓的妈妈在墓地给儿子上坟时，碰到了同样给儿子上坟的夏四奶奶二、有效的化学治疗让人们逐渐淡忘了结核病的狰狞面容二十世纪40年代发现链霉素(SM)对结核病有特效二十世纪50年代建立了结核病标准化疗方案，即（S+H+P）18个月。坚持规律治疗可以获得非常高的治愈率同时建立了结核病的化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程1961年世界卫生组织第14届大会说，“自从应用化学疗法以来，结核病人的治疗已经成为防治工作中的最重要措施。由于它可以将有传染性的病人转化为无传染性，所以化学疗法发挥了重大的预防作用”二十世纪80年代以来广泛推行的INH、RFP、PZA为基础的短程化疗方案，能成功地治愈耐INH和/或SM的大部分病例，使化疗工作取得了重大进展DOTS(DirectlyObservedTreatment,shortcourse)策略时代：通过实施五要素（政府承诺、痰涂片显微镜检查发现传染源、对结核病人实施直接督导短程化疗、保证抗高质量结核药物的连续供应、结核病管理信息的监测报告）实现了对肺结核患者特别是传染性肺结核患者的有效控制新涂阳肺结核患者治愈率高达92%，实现了“十痨九愈”结核病负担显著下降很多人已经淡忘了结核病的狰狞三、结核病耐药性正在悄悄把我们带回恐惧时代提到“耐药结核病”

又想到什么？根据WHO《耐药结核病规划管理指南2008年版》，耐药可分为单耐药：对一种抗结核药物耐药多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外）耐多药（MDR）：同时对异烟肼和利福平耐药广泛耐药（XDR）：在MDR的基础上，再对一种氟喹诺酮类药物和至少一种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐药1、结核病耐药性的分类2、结核病耐药性的演变二十世纪40年代发现了链霉素(SM)对结核病有特效不久发现结核病对SM很快产生耐药性而失去了作用二十世纪50年代建立了结核病标准化疗方案，即（S+H+P）18个月，并建立了化疗原则（早期、联合、适量、规律、全程）然而，在实际治疗工作中，这样的认识显然未被重视，不少病人未能遵循联合、不间断用药的要求，逐渐出现对以上3种药，特别是对INH的耐药性二十世纪80年代以来广泛推行的含INH、RFP、PZA为基础的短程化疗方案，能成功地治愈耐INH和/或SM的大部分病例，使化疗工作取得了重大进展但随之而产生的一个重要问题是出现了同时耐RFP和INH的耐多药结核病（MDR-TB）的发生和流行近来又发现更为严重的严重耐多药病例（XDRTB），即在耐RFP和INH的基础上还耐二线药物中的任何一种注射剂及任何氟喹诺酮药物，几乎是不治之症随着MDR-TB和XDR-TB的出现，结核病又露出了狰狞的面容MDR-TB和XDR-TB很难治愈，对患者的身心健康造成重大伤害更可怕的是被这些患者传染的个体，一旦发病就是MDR-TB和XDR-TB患者，对结核病防治构成了巨大威胁结核病耐药性演变敏感结核病20世纪40年代之前耐链霉素耐异烟肼MDR-TBXDR-TB20世纪40年代20世纪50年代20世纪60/80年代21世纪十痨九死十痨九死根据2007-2008年全国耐药结核病基线调查结果估算，我国每年新发肺结核患者的耐多药率为8.32％，广泛耐药率为0.68％据此估计每年新发耐多药结核患者12万，广泛耐药患者近1万，其危害远远超过艾滋病根据北京市耐多药肺结核控制项目资料，户籍疑似MDR-TB患者中，33.6%者为耐多药每年产生250-300例疑似MDR-TB患者推算，大约每年新发生80-100例耐药结核病可能就在你的身边！第三部分、结核病控制概述一、结核病流行的基本条件传染源传播途径易感者自然因素社会因素1、传染源：病原体在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。痰中能排出结核菌的活动性肺结核患者2、传播途径：病原体离开传染源后，到达另一个易感者的途径。空气、飞沫3、易感人群：对某一传染病缺乏特异性免疫力的人。如果存在传染源、合适的传播途径和一定比例的易感者时，就会发生传染病的流行。

所有个体二、结核病控制

传染源传播途径易感者自然因素社会因素1、切断传播途径呼吸道传播消毒、通风问题是传染发生于诊断前未治愈病人反复排出结核菌2、保护易感人群疫苗的保护效果不理想（卡介苗的主要对象是新生儿；保护力有限，主要对未受感染者，不能防止结核菌的原发感染）个人防护、药物预防改善营养、加强锻炼提高非特异免疫力3、结核病控制只剩下控制传染源4、控制结核病传染源的核心环节是尽早发现病人并将其彻底治愈，最大限度降低其传染作用第四部分

医疗机构与结防机构合作医防合作为什么？做什么？怎么做？如何评价？一、医疗机构----肺结核病人的报告与转诊

病人发现是结核病防治中控制传染源的重要环节，是结防机构对病人进行治疗管理的前提和基础肺结核病人就诊病人发现病人报告病人转诊病人到位病人系统管理病人医疗机构在结核病控制中的作用肺结核病人的识别肺结核病人的报告、转诊识别医院机构的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查。不具备查痰条件的医院机构，直接转送至当地结核病防治机构进行确诊和治疗管理。可疑症状者的识别肺结核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道症状。特别是咳嗽、咳痰症状持续2周或2周以上或咯血、血痰为肺结核的主要症状。医疗卫生机构的医务人员应保持对肺结核病的高度警觉，向就诊的病人询问以下问题：有咳嗽、咳痰、咯血吗？咳嗽、咳痰有多长时间了？报告各级各类医疗机构和其他传染病责任报告单位应建立健全传染病信息报告管理组织和制度，建立传染病诊断、报告和登记制度。负责对本单位相关医务人员进行传染病信息报告培训，建立传染病诊断和报告登记。报告对象：肺结核患者、疑似肺结核患者、结核性胸膜炎；病例分类：临床诊断、实验室诊断、疑似病例；报告分类：涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检；报告程序、方式及时限传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写；传染病疫情信息实行网络直报；实行网络直报的责任报告单位应于诊断后24小时内进行网络报告；北京结核病控制研究所订正

在同一医疗卫生机构发生报告病例诊断变更、已报告病例死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择“订正”项，并注明原报告病名；对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊。建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及出入院登记本并认真做好相应记录以备核查。登记北京市卫生局关于进一步加强全市传染病网络直报工作的通知（京卫疾控字〔2010〕132号）中要求规范辖区医疗机构涉及传染病的