改善人因绩效培训课件

改善人因绩效改善人因绩效1主要内容目的基本概念“一”项基本原则“二”种错误类型“三”类行为及失效模式“四”种错误诱因事件根本原因分析方法简介改善人因绩效与根本原因分析的区别与联系案例分析主要内容目的2目的提前识别可能发生的人因失误，预防人因事件发生。错误目的提前识别可能发生的人因失误，预防人因事件发生。错误3基本概念人的绩效(HUMANPERFORMANCE)：（一系列的）行为+结果错误（ERROR）：指偏离了规范所期望的要求的行为。错误诱因（ERRORCONDITIONS）：对事件的发生有贡献作用的内外部因素，主要包括四个方面（任务要求、工作环境、个人能力、人的本性）。基本概念人的绩效(HUMANPERFORMANCE)：41号靶2号靶哪一个更好?谁具有较好的结果谁具有较好的绩效射击要领可能的改进途径注：在没有任何反馈信息的情况下射击1号靶2号靶哪一个更好?谁具有较好的结果注：在没有任何反馈信5一项基本原则人是会犯错误的，但通过应用一定的方法可以对错误诱因进行管理，将事件的发生减少到最低限度。一项基本原则人是会犯错误的，但通过应用一定的方法可以对错误诱6人的绩效两种错误类型人的绩效两种错误类型7显性错误隐性错误二种错误类型显性错误二种错误类型8二种错误类型（续）一般特点特征明显隐藏谁一线工作人员管理/支持人员做什么改变设备状态改变规程、政策、价值观等后果何时出现立即出现有潜伏期可见性是否二种错误类型（续）一般特点特征明显隐藏谁一线工作人员管理/支9二种错误类型（续）说明：没有出现异常的行为并不一定就是没有错误的行为具体操作也可以形成隐性错误同一个隐性错误往往可以引发多起事件与显性错误相比，隐性错误更不易被发现，从而也更不易被纠正二种错误类型（续）说明：10理解并管理人的错误事件模型错误诱因理解并管理人的错误事件模型11事件模型（用于IHP）事件人员动作隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错误诱因事件模型（用于IHP）事件人员动作隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障12事件模型屏障缺陷

使错误的动作成为可能错误诱因增加了正常执行操作的难度，诱发错误的行为和结果事件模型13错误诱因了解并管理人的错误错误诱因了解并管理人的错误14人的局限性

避免精神过度紧张记忆能力有限认为“一切正常”仅仅看到自己期望看到的现象难于发现自己的错误难以注意到各方面的信息人的局限性避免精神过度紧张15易于出现错误的环境:任务要求超出工作人员的能力范围不良的工作条件使工作更为困难易于出现错误的环境:任务要求超出工作人员的能力范围16通用的错误诱因组任务要求Taskdemands工作环境Workenvironment个人能力Individualcapabilities人的本性Natureofhumans通用的错误诱因组任务要求Taskdemands17任务要求匆忙（时间压力）工作负荷重多重任务重复性工作执行无法逆转的操作目标/角色/责任不明确缺少标准或标准不清楚任务要求匆忙（时间压力）18工作环境分散注意力任务被打断显示/控制混乱习以为常的缺陷指示仪表不可用意料外的设备条件状态的变化缺乏指示规程含糊不清工作环境分散注意力19个人能力工作实践不足/第一次知识不足没有用过的新技术不良沟通习惯“一切正常”的态度/对工作掉以轻心缺少处理问题的系统方法个人能力工作实践不足/第一次20人的本性紧张思维定势想当然过于自信倾向于仅仅注意到自己期望看到的现象低估风险走捷径记忆力有限人的本性紧张21案例分析:RPR试验引起安注起动造成人员沾污和反应堆厂房部分污染（LOER-1-970004）1997年4月24日，根据103大修计划安排开始执行RPRT2试验。由于PZR人孔门关闭工作推迟，RPR送电及T2试验均提前至PZR关人孔门之前进行。MIC人员在执行PT1RPB010试验程序过程中,出现RPB的P11信号X逻辑闭锁失效，造成低压安注信号X逻辑动作。20：26分，MIC人员请OPO操作员用RPB056CC重新闭锁安注信号时，由于信息交流中存在误解，闭锁操作失误，导致1RIS002PO和1LHQ启动,造成一回路从PZR人孔跑水约20吨。五人体表沾污，反应堆厂房部分污染.案例分析:RPR试验引起安注起动造成人员沾污和反应堆厂房部22人的行为分析什么是:错误动作?错误诱因?屏障缺陷?隐藏的组织缺陷?人的行为分析23应用TWIN

来规划工作应用TWIN来规划工作24应用TWIN

来规划工作应用TWIN来规划工作25应用TWIN

来规划工作应用TWIN来规划工作26个人行为三类绩效/错误模式个人行为三类绩效/错误模式27信息处理过程感知–看、听、触、嗅、尝感知思考反应思考–

发现问题、故障诊断、做出决定、进行评估行动–讲话、按下按钮、使用工具……信息处理过程感知–感知思考反应思考–

发现问题、故障28绩效模式熟悉程度低高高低注意力知识基规则基技能基疏忽规则转换缺陷智力解决不理想1:21:10001:10000和错误模式绩效模式熟悉程度低高高低注意力知识基规则基技能基疏忽规则转换29信息处理过程（与SB、RB、KB对应）感知规则反应思考信息处理过程（与SB、RB、KB对应）感知规则反应思考30影响绩效的因素一个人对任务的熟悉程度将决定他执行任务时的注意力集中程度。人总是倾向于保持精神轻松(使用最容易的绩效模式).人们总是不断地从一种行为模式转向另一种行为模式.不同的人，对于同一项任务来说，可能处于不同的行为模式.同一项任务的不同阶段，对于工作人员来说也可能属于不同的绩效模式影响绩效的因素一个人对任务的熟悉程度将决定他执行任务时的注31使用电脑技能基行为开机规则基打字知识基运行过程中死机使用电脑技能基行为32防范错误注意力熟悉程度防范手段:STAR操作监护唱票(疏忽)技能基防范错误注意力熟悉程度防范手段:(疏忽)技能基33防范错误(规则转换缺陷)防范手段:补充/修改规程模拟机培训开工前会遵守规程规则基注意力熟悉程度防范错误(规则转换缺陷)防范手段:规则基注意力熟悉程度34防范错误(智力解决不理想)防范手段:共同讨论培训-基本原理规程运行经验知识基注意力熟悉程度防范错误(智力解决不理想)防范手段:知识基注意力熟悉程度35错误减少技术三段式沟通操作监护明星自检独立验证开工前会议双重检查报警响应经常性活动阶段性活动错误减少技术三段式沟通双重检查36三段式沟通提高沟通的准确性1. 发出信息：“**，请启动1RCV001PO.”2. 接收方重复其收到的信息：“你是要我启动1RCV001PO”3. 发收方确认接收方理解正确：“是的。”三段式沟通提高沟通的准确性37操作监护一人操作，另一人在旁观察，确保操作正确。操作监护一人操作，另一人在旁观察，确保操作正确。38明星自检停-Stop想-Think做-Act查-ReviewSTAR明星自检停-StopSTAR39独立验证另一工作人员对已执行的操作进行独立验证，检查原工作已被正确的执行。（与操作监护各有其特点，如不适用于不可逆转的操作。）独立验证另一工作人员对已执行的操作进行独立验证，检查原工作已40开工前会议（工作后也类似进行）分工和责任安全要求停止工作的条件已有的经验教训潜在的人因失误陷阱开工前会议（工作后也类似进行）分工和责任41双重检查另一个人对工作中的重要步骤进行检查如反应性控制比操作监护更为正式双重检查另一个人对工作中的重要步骤进行检查42报警响应提供响应报警的标准步骤预期的报警非预期的报警报警响应提供响应报警的标准步骤43经常性活动经理/主管人员现场工作对进行监督工作活动运行值交接班工作包反馈经常性活动经理/主管人员现场工作对进行监督44阶段性活动对选定的范围进行自我评价大修后总结电站事件根本原因分析对新问题进行自我评估阶段性活动对选定的范围进行自我评价45领导者行为鼓励开放式沟通促进团队建设发现并消除组织上存在的缺陷重视对错误的预防对良好的做法进行鼓领导者行为鼓励开放式沟通46领导者行为鼓励开放式沟通领导者：要求所听到的是需要听到的,而不是想要听到的。工作人员：反映领导者所需要知道的情况，而不是你认为他们想要听到的情况。

责备一个人的错误无助于预防事件的再次发生。领导者行为鼓励开放式沟通47组织行为组织的双重目标：安全

识别和消除引发人因错误的不安全条件，同时强化防范手段。生产

为完成组织的使命而工作。组织行为组织的双重目标：48组织行为灾难区事件/偏差区效益区非效益区生产安全防护组织行为灾难区事件/偏差区效益区非效益区生产安全防护49事件分析技术方法过程事件分析技术方法50事件模型事件人员动作隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错误诱因事件模型事件人员动作隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错51事件分析技术——方法变化分析/屏障分析/任务分析综合法（原因因素图/屏障……）两个问题：为什么是现在，而不是以前为什么是这里，而不是别处事件分析技术——方法变化分析/屏障分析/任务分析52事件分析技术——过程确定问题（失效/错误）收集资料确定故障模式确定事件时序图确定根本原因确定其他可疑项制定纠正行动纠正行动实施效果评估事件分析技术——过程确定问题（失效/错误）53IHP与RCA技术的区别与联系区别：事前/事后联系：互相促进，互为补充IHP与RCA技术的区别与联系区别：事前/事后54结束结束55

1、用爱心来做事，用感恩的心做人。

2、人永远在追求快乐，永远在逃避痛苦。

3、有多大的思想，才有多大的能量。

4、人的能量=思想+行动速度的平方。

5、励志是给人快乐，激励是给人痛苦。

6、成功者绝不给自己软弱的借口。

7、你只有一定要，才一定会得到。

8、决心是成功的开始。

9、当你没有借口的那一刻，就是你成功的开始。

10、命运是可以改变的。

11、成功者绝不放弃。

12、成功永远属于马上行动的人。

13、下定决心一定要，才是成功的关键。

14、成功等于目标，其他都是这句话的注解。

15、成功是一个过程，并不是一个结果。

16、成功者学习别人的经验，一般人学习自己的经验。

17、只有第一名可以教你如何成为第一名。

18、学习需要有计划。

19、完全照成功者的方法来执行。

20、九十九次的理论不如一次的行动来得实际。

21、一个胜利者不会放弃，而一个放弃者永远不会胜利。

22、信心、毅力、勇气三者具备，则天下没有做不成的事。23、如果你想得到，你就会得到，你所需要付出的只是行动。

24、一个缺口的杯子，如果换一个角度看它，它仍然是圆的。

25、对于每一个不利条件，都会存在与之相对应的有利条件。

26、一个人的快乐，不是因为他拥有的多，而是他计较的少。

27、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限美好。

28记住：你是你生命的船长；走自己的路，何必在乎其它。

29、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。

30、如果你相信自己，你可以做任何事。

31、天空黑暗到一定程度，星辰就会熠熠生辉。

32、时间顺流而下，生活逆水行舟。

33、生活充满了选择，而生活的态度就是一切。

34、人各有志，自己的路自己走。

35、别人的话只能作为一种参考，是不能左右自己的。

36、成功来自使我们成功的信念。

37、相互了解是朋友，相互理解是知己。

38、没有所谓失败，除非你不再尝试。

39、有时可能别人不在乎你，但你不能不在乎自己。

40、你必须成功，因为你不能失败。

41、羡慕别人得到