主动脉夹层的诊断与护理

概述正常的人体动脉血管有3层。内膜：薄而轻易受损的内皮细胞层中膜：较厚，由弹力组织呈螺旋状排列形成，以顺应血管腔直径的变化（扩张或挤压）外膜：稍厚，保持血管壁的张力及形状的结缔组织3层构造紧密结合，共同承载血流的经过。12主动脉夹层的定义主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。本病多见于40岁以上男性，当病变侵及颅内大血管、冠状动脉、肾动脉、肠系膜上动脉、或向心包腔、胸腔、支气管穿破时，出现相应的临床征象。年自然发病率约1/10万，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24h内每小时死亡率为1%~2%，视病变部位、范围及程度而异，越在远端，范围较小，出血量少者预后很好。英文名称及简写：aorticdissection,AD，是目前最复杂、最危险的心血管疾病之一。近23年来，经食道彩色超（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等新影像学检验技术的临床应用，使AD的诊疗日益快捷精确。3主动脉夹层的诊疗

对怀疑AD的患者最主要的是尽快明确诊疗病因分型分期临床体现体征辅助检验影像学检验4主动脉夹层病因及发病机制高血压（80%主动脉夹层患者有高血压）动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性性变遗传性疾病先天性主动脉畸形创伤主动脉壁炎症反应发病诱因：1.用力解大便2.情绪激动3.发烧咳嗽4.劳累外伤发病机制：中层囊性坏死→内膜撕裂病理学特点：内膜撕裂；真假“双腔”，存在交通；远段同步存在再破口5病理分型老式AD分型措施中应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey分型Ⅰ型：累及升主动脉、不同程度降主动脉和腹主动脉Ⅱ型：仅累及升主动脉Ⅲ型：累及降主动脉和不同程度腹主动脉Stanford分型——应用更广泛A型：累及升主动脉者，预后差，应尽早手术治疗。B型：仅累及降主动脉者，预后相对好于A型，但手术效果差，应主动进行介入治疗或采用保守治疗。6分期急性期：指AD发病3天之内者；亚急性期：发病3天至2个月者；慢性期：为发病2个月以上者或体检中偶尔发觉的无症状者。多种病因、各型、各区、各类的AD均可纷呈于急性期和/或慢性期患者中。

7临床体现㈠临床体现1：疼痛。为突出而又特征性的症状，多数患者有突发、急起、剧烈而连续且不能耐受的疼痛。疼痛部位有时可提醒撕裂口的部位；如仅前胸痛，提醒上破口位于升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提醒升主动脉夹层，若为肩胛痛，则多提醒突破口位于降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提醒降主动脉夹层。疼痛的特征性描述为“撕裂样”（二）临床体现2：休克、虚脱与血压变化1.约半数或1/3患者发病后因剧痛而有休克外貌，焦急不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色苍白、心跳加速，气促、脉弱或消失等体现，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。2.发病时血压可骤然升高，达200/110mmHg以上。3.血压下降程度常与上述症状体现不平行。4.两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提醒本病。8（三）临床体现3：压迫症状1.主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；2.压迫交感神经节引起霍纳综合征；3.压迫喉返神经致声嘶；4.压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；5.累及肾动脉可有血尿、尿闭、急性腰痛、急性肾衰及肾缺血后血压增高；6.夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜可致肠坏死急腹症；7.夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血，破入气管、支气管或食道可造成大量呕血或咯血，这种情况常在数分钟内死亡。9（四）临床体现4：心血管症状1.主动脉瓣关闭不全，夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣叶的支撑时发生，故可忽然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流能够引起心力衰竭。2.脉搏变化，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反应主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。3.胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。4.心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。5.胸腔积液：夹层破裂入胸膜腔内引起。（五）临床体现5：神经症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。10体征1.病变累及主动脉瓣可致主动脉瓣关闭不全,急性主动脉瓣反流可致心力衰竭;可忽然在主动脉瓣区听到舒张期吹风样杂音.脉压增宽。2.夹层破裂入心包腔可引起心脏压塞，可有心包摩擦音。3.脉搏变化，主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源，可引起一侧脉搏减弱或消失。4.胸锁关节处陷窝可触及肿块。5.夹层破裂入胸膜腔内引起胸腔积液。11鉴别诊疗急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本病。胸痛常被考虑为急性心肌梗死，但心肌梗死时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部如下放射，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等，以上各点可鉴别。12辅助检验心电图X线平片超声CTMRI血管造影和DSA13急诊初步辅助检验1.心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉开口时可同步存在心梗，约20%的急性A型AD心电图检验可出现心肌缺血或心梗的体现，此类患者不宜溶栓治疗。2.胸部X线平片：可在60%以上的AD患者中发觉主动脉影增宽。3.CT扫描：可发觉主动脉双管征。14影像学检验措施的选择和应用1.胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超（TEE）其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。TEE的缺陷是可能引起干呕、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。2.主动脉CTA断层扫描：可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像，是目前最常用的术前影像学评估措施，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺陷是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。3.主动脉MRA无创：可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊疗AD的精确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊疗金原则的趋势。其缺陷是扫描时间长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属丝干扰成像，因而不合用于体内有金属植入物154.主动脉DSA：尽管无创诊疗技术发展迅速，主动脉DSA依然保存着诊疗AD“金原则”的地位。目前常在腔内隔绝术中应用。新一代三维DSA造影对精确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检验难以企及的效果。DSA的缺陷是其有创操作及造影剂都有造成并发症的可能。5.血管腔内超声：可清楚显示主动脉腔内的三维构造，对AD诊疗的精确性高于TTE和TEE。目前腔内超声探头的口径已可减小至8.2F，可经过0.035的导丝经穿刺导入。常在腔内隔绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有较高使用价值。6.血和尿常规检验：白细胞常迅速增高。可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。16治疗原则1.一般治疗：卧床休息，降低搬动，监测血压、心率和尿量。2.止痛：首选吗啡静脉注射。3.控制血压：将收缩压迅速降至100~120mmHg.（1）ß受体阻滞剂：剂量逐渐递增，直至出现满意的ß受体阻滞效应，即将心率控制在55~65次/分。（2）硝普钠：使用足量的ß受体阻滞剂后，如血压仍高于100~120mmHg，可加用硝普钠。4.手术治疗：伴有近端主动脉夹层的患者应予以手术治疗。5.介入治疗：经皮股动脉穿刺放置腔内支架-移植体。6.长久治疗：长久服药以有效控制血压。17主动脉夹层的护理措施1.一般护理（1）病人入院后保持绝对卧床休息，严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，发觉异常及时报告医生，统计24h出入量。（2）严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛的连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏变化等压迫症状。（3）予以清淡、易消化的半流质饮食或软食，予以缓泻剂以保持大便通畅，忌用力排便。做好口腔护理，鼓励患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂的食物。（4）定时帮助患者床上翻身，动作应轻柔，尽量降低患者自己用力，以免加重病情，可铺防褥疮气垫床，用软垫保护受压部位，预防压疮发生。（5）因为忽然疼痛剧烈，使病人感觉恐惊、焦急，对心率、血压的控制极为不利，并可促使夹层血肿延伸。所以，应及时关心抚慰病人，解释病情，以消除恐惊、焦急心情，主动配合治疗。（6）确保急救药物及物品处于功能位，发生病情变化时及时报告医生，予以对症处置。182.镇定止痛因为主动脉血肿不断延伸造成剧烈疼痛，一般可遵医嘱使用强效镇痛剂，如哌替啶100mg肌肉注射，或吗啡5mg~10mg静脉注射或肌肉注射，以达成镇定、止痛作用，减轻病人的恐惊及焦急心情。3.减慢心率，控制血压因为病人剧烈疼痛、焦急、恐惊和血压异常，常出现心率加紧（＞100/min），使用ß受体阻滞剂艾司洛尔50ug/min~300ug/min连续泵入或口服美托洛尔，控制心率在60次/min左右，以有效延续或终止夹层血肿继续延伸，使疼痛消失。迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率，以降低对主动脉壁的冲击力，是有效控制夹层剥离及继续扩展的关键措施，应尽快将收缩压降到100mmHg~120mmHg.191测量血压时应同步测量四肢血压，作为临床用药的原则。迅速降压以硝普钠0.25ug/(min.kg)~10.0ug/(min.kg)连续泵入，根据血压水平逐渐调整剂量，直至达成目的血压。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超出6h应重新配制。单用硝普钠可引起反射性心率加紧，须同步予以ß阻滞剂静脉注射或口服。控制血压须同步加用口服降压药物，如噻嗪类、钙离子拮抗剂、ß阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但一般不应用血管紧张素转换素克制剂（ACEI），因其致咳嗽副反应可能加重病情。降低血压过程中须亲密观察病人血压、心率、意识、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指证。20围手术护理手术治疗的原则是恢复夹层远端真腔的血供，切除病变扩张的主动脉段，夹层的隔膜与外膜缝合，目的是预防主动脉血流经内膜口连续进入夹层假腔；预防和治疗夹层隔膜阻塞分支动脉开口引起的肢体或器官缺血。介入治疗技术已应用于AD的治疗，带膜支架在DeBakeyⅢ型AD治疗中取得了重大进展，可明显降低病人的病死率。21术前训练病人床上排尿、排便，注意调整饮食构造，预防便秘发生；注意观察病人的情绪变化及心理需求，简介手术大致过程，消除或减轻焦急，主动配合手术。术前3d予以软食，术晨禁食水，术前1d常规药物过敏试验、备皮、配血、测体重。术后严密监测生命体征的变化，尤其是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。严密观察切口渗血情况，有无血肿或瘀斑。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵，造成左上肢缺血。带膜支架可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血造成截瘫。所以，应亲密注意监测病人上下肢的血压、动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、皮肤颜色及温度，同步注意病人的肢体感觉、运动及排便情况。术后当日床上做足背屈曲运动、术后第1天床边适量运动，后来每天逐渐增长活动量和时间，增进肠蠕动，增长食欲，增长自信心，增进体力的