乳腺癌的影像诊断

乳腺癌的影像诊疗铜川市人民医院放射科徐礼侠

乳腺癌的影像学检验措施X线检验一般的钼靶-全数字化得钼铑双靶CAD诊疗功能三维立体穿刺诊疗系统乳腺MRI成像动态增强扫描技术时间-信号强度曲线灌注成像（PWI）弥散成像（DWI）磁共振波谱分析（MRS）乳腺CT成像乳腺PET-CT成像乳腺癌的影像诊疗X线诊疗病理类型导管原位癌（DCIS）小叶原位癌浸润性导管癌浸润性小叶癌粘液腺癌髓样癌导管原位癌病理变化：指任何水平的导管细胞增生癌变，但仍在原位，基底膜仍完整X线体现：钙化是DCIS最可靠的征象微小钙化为唯一阳性者，占70%微小钙化伴局部致密影，占10%仅体现软组织局部密度增高，占10%左右钙化形态常呈线状、分枝状、小杆状，沿导管呈节段性分布或细小泥沙样钙化呈簇状分布。小叶原位癌病理：癌组织局限在乳腺小叶内，未侵犯基底膜，是较少见的原发于乳腺小叶的非浸润性乳腺肿瘤，倾向于多中心发病，合计广泛，常达成一种象限以上。X线体现：钙化是其常见的X线征象钙化多细小，泥沙状，发生在小叶末端导管和腺泡内，汇集呈簇，单簇状钙化多见，偶见散在分布的几簇钙化丛。可伴有肿块，多为不规则或圆形、椭圆形或边界不清的局部密度增高区。浸润性导管癌病理：癌细胞穿透基底膜，扩展至导管或腺泡旁间质者呈浸润性癌X线体现：肿块：注重边沿征象肿块伴钙化：注重钙化的大小与范围构造扭曲：注重不经典体现单纯钙化：临床未扪及，而X线影像出现基本征象，首先要考虑DCIS，其次考虑浸润性导管癌浸润性小叶癌病理：以多灶、多中心及双侧性生长为特征，约占5-10%，多为保乳手术的禁忌症。X线征象：肿块影：浸润性边沿，呈星芒状边沿恶性钙化：呈泥沙样、分枝状、颗粒点状钙化或簇状分布构造扭曲非特征性体现：不定性钙化、局灶性不对称致密影等粘液腺癌病理：肿瘤细胞巢漂浮于上皮性粘液内，粘液组织至少占1/3，细胞分化比很好，有丝分裂少见，在乳腺癌中占2-3%，提成单纯型和混合型X线体现：肿块影：肿块边沿光滑，有浅分叶和深分叶密度变化：与粘液量有关钙化变化:少有合并钙化髓样癌病理：根据肿瘤边沿，导管内成份，淋巴细胞量，核多形性以及有无腺管形成，分为经典髓样癌和不经典髓样癌，占乳腺癌的7%，因其轮廓清楚，膨胀性生长，预后很好X线体现：圆形或椭圆形不伴钙化肿块呈小叶状、浸润性边沿，亦可边界清楚患者年龄往往较轻，可体现为良性征象，需要与有相同变化的良性纤维瘤鉴别乳腺MRI成像的优势无损伤、无辐射性组织辨别率高、极高的敏感性MRI三维成像使病灶定位更精确在检出乳腺高位、深位、多中心、多灶性病变以及致密乳腺内病变和胸壁侵犯、周围淋巴结转移上，具有明显的价值动态增强能够了解病变的血流灌注情况，有利于评价病变的良恶性为乳腺癌的精确分期和临床治疗方案的制定提供可靠的根据乳腺MRI检验的不足文件报道，乳腺MRI检验的敏感性较高，可达成91-100%，但特异性高下不等，其除外乳腺癌的特异性约37-97%，其原因主要是：良恶性病变的MRI体既有许多重叠之处，如增强扫描有些恶性肿瘤不体现为“快进快出”的经典征象，有的良性病变可迅速强化，局灶性不规则强化结节能够是癌，也能够是局灶性注重、腺病等对微小钙化显示不如X线、CT，而微小钙化在乳腺良恶性疾病的鉴别中占主要位置，所以，有时乳腺癌MRI的检验仍应结合X线进行诊疗因MRI检验花费时间长，需要患者多方面的配合；检验费用较高，在一定程度上限制了其广泛应用乳腺MRI检验的适应症病变的范围、浸润深度的判断依托腋窝转移性淋巴结，发觉乳腺隐匿性癌为单侧乳腺癌患者排除对侧隐匿性乳癌新辅助化疗疗效的评价乳腺癌保乳手术的适应症选择乳腺癌保乳手术的复发的监测乳房成型术后的监测高危病人的普查乳腺MRI检验的扫描要求磁场和线圈推荐采用1.5T及以上的扫描机进行乳腺MRI检验，以取得很好的信噪比和克制脂肪效果必须采用乳腺专用线圈扫描序列和参数：T1WI平扫、T2WI平扫及脂肪克制，为取得高的空间辨别率，扫描层厚＜1.5mm，单次扫描时间≤2分钟乳腺MRI检验的原则上均须增强扫描，以利于发觉病变和病变的进一步定性，多采用0.1~0.2mmol/kg的Gd-DTPA团注，并在主要后5分钟内至少连续采集3次拟定最佳的检验时间正常乳腺增强在月经期的分泌期最为明显推荐MRI检验尽量安排在月经周期的7-14天进行乳腺MRI诊疗的要求对MRI所发觉的异常病变的描述涉及位置、大小、形态和增强扫描体现在描述病变形态时，应先拟定病变为肿块性病变或非肿块性病变，而后再详细描述其形态、边沿、信号强度等特点病变的增强体现对定性诊疗非常主要，涉及早期强化的程度及时间-信号强度曲线类型结合病史、临床和其他影像成果，进行综合分析推荐采用BI-RADS报告描述用语及评估分级乳腺病变的MRI的影像学特征肿块特征肿块的形态：良性多呈圆形或椭圆形；乳腺癌多呈星芒状、蟹足状、分叶状或不规则状肿块的边沿：良性病变多边沿光滑、锐利；乳腺癌多呈不规则、毛刺状边沿肿块信号：T2WI上良性病变多呈均匀的低-中档信号；乳腺癌多呈高、中、低混杂信号肿块强化：良性病变多呈均匀性、弥漫性强化；乳腺癌多呈不均匀强化，边沿强化或向心性强化乳腺癌可伴有乳头凹陷、局部皮肤增厚、胸大肌及胸壁侵犯等变化非肿块样病变--形态特征点状：不不小于25%象限腺体的一种具有特异性的异常信号线样：体现为像线条的信号导管样：体现为线样或分支状信号，分枝状导管样信号多为恶性变化段样：体现为三角形或锥形，常提醒起源于一种导管及其分支的病变，多为恶性区域性：多于一种区域范围内的异常信号，但缺乏明确的边沿多区域性：被正常的腺体组织或脂肪分隔成至少两个以上较大范围的信号弥漫性：腺体内广泛分布的散在信号血流动力学特点1分钟早期增强率良性病变多＜70%，乳腺癌多≥7%时间-信号强度曲线缓慢上升型（I型）：在动态观察时间内病变信号强度体现为缓慢连续增长，该型良性病变的可能性月94%平台型（II型）：病变于动态增强早期明显强化后，在中后期信号强度维持在一种平台水平，该型恶性可能性约64%流出型（III型）：病变于动态增强扫描早期明显强化后，在中后期信号强度明显降低，该型的恶性程度可能性约87%MRI功能成像的特征弥散成像（DWI）从分子水平上反应人体组织空间构成信息和病理生理状态下各组织成份水分子的功能变化恶性肿瘤的细胞密度较高，细胞外容积降低，对水分子的吸附作用增强，所以阻止肿瘤内水分子的扩散，在DWI上多呈高信号，体现为扩散系数(ADC值）较低良性病变的细胞外容积分数较恶性肿瘤高，对肿瘤内水分子的扩散影响相对较小，所以在DWI上多呈稍高信号，ADC值较高根据病灶的ADC值鉴别乳腺肿瘤的良恶性具有较高的特异性MRI波谱成像MRS是检测活体内代谢和生化信息的一种无创性技术，能显示良恶性肿瘤间的代谢差别在1H-MRS中，70-80%的乳腺癌在3.2ppm可观察到胆碱峰，仅仅有14-18%良性肿瘤显示胆碱峰，据此诊疗乳腺癌的敏感性和特异性分别为83%和87%在乳腺癌腋窝淋巴结转移时，1H-MRS显示转移淋巴结中的胆碱水平高，其诊疗敏感度和特异度分别为82%和100%乳腺MRI诊疗的BI-RADS分级0级：需要其他影像检验进一步评估，即评估是不完全的1级：阴性，无异常发觉，提议常规随访2级：良性发觉，涉及蜕变的纤维瘤，囊肿非强化的陈旧性瘢痕、含脂肪病变（脂性囊肿、脂肪瘤）、输乳管囊肿、混合密度的错构瘤和植入体等