房颤患者脑出血后抗凝治疗

房颤患者脑出血后抗凝治疗

兵器工业五二一医院

孙义病例

患者女，70岁，因“突发右侧肢体无力2天”入院。患者2天前突发右侧肢体无力，伴言语模糊，无头痛，无意识障碍。既往史：高血压病史6年，规律服用「吉加0.15gqd」，平时未监测血压；1年前在外院诊疗为「心房颤抖」，规律服用「华法林2.5mgqn」，定时监测INR，近期查INR2.1。否定冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟、饮酒嗜好。病例入院体查：T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：202/108mmHg。心率100次/分，律不整，第一心音强弱不等。神经系统查体：嗜睡状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射敏捷，双侧额纹对称，左侧肌力5级，右侧肌力4级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。我院急诊查心电图提醒：异位心律-心房颤抖。颅脑CT提醒：左丘脑脑出血（血肿量约4mL），无占位效应，中线构造居中。病例入院诊疗：1.左丘脑脑出血2.心房颤抖3.高血压3级很高危组。治疗方案：入院后予控制血压、脱水降颅内压及对症支持治疗。治疗2周后患者病情好转，复查头颅CT提醒血肿明显吸收。问题

1.那么这例患者能重启抗凝治疗吗？

2.假如能够，该何时启用抗凝呢？能不能抗凝？

对于房颤患者发生ICH后是否还能够使用抗凝剂这个问题，目前大部分文件及房颤管理指南均推荐：对于ICH的房颤患者，使用口服抗凝药可明显降低缺血性卒中风险且ICH复发率可能不会增长，故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。既然对于ICH的房颤患者能够启用抗凝，那么新的问题来了，究竟ICH后多久才是启用抗凝的最佳时机呢？何时开启抗凝？自己也屡次在临床上遇到这一难题，见到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。有的医生主张ICH两周后就能够开始抗凝，有的则觉得等复查头颅CT血肿吸收了便能够抗凝。究竟这一问题有无原则答案呢？搜索了有关的指南和文件，总结成果如下：指南2023ESC/EACTS心房颤抖管理指南总结了2023年之前有关房颤合并脑出血患者抗凝治疗的有关文件后指出，既有证据表白在ICH4～8周后可重新开启房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或有关危险原因已得到治疗时，这么治疗可降低缺血性卒中复发，降低死亡率文件12023年Stroke杂志新刊登了一篇有关房颤患者ICH后的最佳抗凝时机的回忆性研究。该研究回忆了2023年至2023年瑞典卒中中心全部房颤合并ICH病人启用抗凝剂后的疗效和风险，研究一共纳入了2619例患者，经过对比发觉，抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不会增长严重出血风险，同步文章还指出启用抗凝的最佳时机是ICH后7～8周后。文件22023年刊登的另一篇有关房颤合并ICH重启抗凝的文章，经过回忆总结文件后提议：最佳重启抗凝时机需经过评估患者的血栓事件风险及再发ICH风险后决定（见表1）：脑出血后重启抗凝治疗选择方案动静脉血栓风险评估

动静脉血栓风险评估控制出血风险原因其实，除了选择启用抗凝最佳时机外，一样主要的一点就是控制ICH原因和有关危险原因（见表2），假如这些原因管理好，一样能使抗凝的再出血风险降低。注：a：来自于HAS-BLED评分；b：来自于HEMORR2HAGES评分；c：来自于ARTIA评分；d：来自于ORBIT评分；e：ABC出血评分总结对于发生