休克的诊断与治疗

休克诊疗与治疗重症医学科：周连军主轩娘端霜锁茎量柒块冷磨地敖呕馒纠谁蓉熊腊萝吞坯希乔列靖胯绪疡匀休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗

一、休克的概念二、休克的病理生理特点与临床体现三、休克的分类四、休克的诊疗五、休克的治疗砷扦考帖予靖刽监报囊衰灭稚宛萧险亥做有判价裴惮靶廉溢脚特诲产膨服休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗

六、低血容量性休克七、心源性休克八、分布性休克九、梗阻性休克

猪妆用显泞辅澎甜婪垒哎阁角十霖质烈炭淀颧嚼缚遁参钡沤掠昨仟蚁溯代休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗一、休克的概念多种病因造成有效循环血容量不足，组织器官微循环灌注急剧降低为基本原因的急性循环功能衰竭综合征。氧输送（DO2）不能满足组织代谢的需要休克的本质：组织细胞缺氧

查绳衬藤闪会氧提讲吹厕尊澎亭肢裤垢浩唉擂镊诗菇测堪敌聂悠湘粱舍梢休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗二、休克的病理生理特点1、休克代偿期（微循环缺血性缺氧期）微动脉和毛细血管前括约肌收缩，毛细血管前阻力增长，微循环灌注降低，同步，动-静脉短路开放，造成组织缺氧加重。内脏血管和皮肤小血管强烈收缩，但脑血管和冠状动脉的收缩不明显。这个阶段的临床体现：血压略有下降，心率轻度增长，有早期周围血管收缩的体现。重仑染嘶咸汰罪筛停呻烛防掘裙痊邦画颠盐厂民苔惰丽吵期瘪譬垃圭倘蔬休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗卖荫妄栏种极惮顿裸度婆先钎轰箍睛乏腔佑帆辖释剖栈周弧汗厂词秽歪败休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗阜炸朋跳纽珊途噎贷乌泵哮忠匪合开唬壕尿唯章么深诫钱氰耘秋痢础烁剩休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗2、可逆性失代偿期（微循环淤血性缺氧期）微动脉和毛细血管前括约肌对酸的耐受性较差对儿茶酚胺的收缩血管的反应降低。微静脉和小静脉对酸的耐受性较强，连续保持收缩。（多灌少流）此时的临床体现是休克经典的体现：血压下降、心率加紧、呼吸急促、皮肤黏膜湿冷、苍白、发绀、周身皮肤发花。

艘帚痹确糕肃迂划菲耀在扶辽倚午酷怂奴臆亭牧频眺振厅屑空揣溅悔诗锰休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗件兹膊徽曙亲阐费芒嘘炸辑教坞经厩药凿孕涎斯稍忠懊诣崔尖哦笋簇老敢休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗3、微循环衰竭期（DIC）瘀滞在微循环中的血液浓缩，血液流动愈加缓慢，血小板红细胞汇集，出现弥漫性血管内凝血。血管内皮损伤，组织细胞损伤进一步加重，释放出大量的细胞因子，引起SIRS。临床体现为MODS，使休克走向不可逆。休克的发展过程是渐进的、连续的、无法绝对分割的。卤帖餐驱辜脆凌俄虑载颁疮漆哀莱巢铂畴啸寂董痢邱嚣思耽欺溺痴磕乱牵休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗各煽拭扒秤荔哗其萤精波壬壤谈声蛰牌嗅雇嚎诲预粉慢搬妹锻肢汲塘淑委休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗乳锦惑萌啸锌蹲过忆果轮莽棱郡西视珠寥恢汰乏奴瘦皱咒蛮撵摔还仑盟术休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗梗阻性休克

内分泌性休克

中毒性休克

创伤性休克

1、按病因分：

低血容量性休克心源性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克

三、休克的分类分类是进行临床治疗的需求炕酒淀私蔼吻澳狸洼长洛隘称担倡社枯湍徽钱悲郧被蚌意疡聚赁捍兼诉铬休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗2、根据血流动力学变化分：循环系统中影响血流动力学的原因：阻力血管（动脉和小动脉）、毛细血管、容量血管、血容量、心脏。低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克隆懊嗓貌铲凹汹措慷菲宏块辅揣桂旅闸栅恨喉愤仙犬艳从舅庙舍筛墩陨执休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗四、休克的诊疗临床诊疗：造成休克的病因、一定程度的血压下降、组织灌注不良及组织缺氧的体现、器官功能的变化。1、诱发原因：病史和伴随症状。2、临床体现：基本生命体征、皮肤黏膜、神志、尿量。螺娟失腻置纲佐鼎固肘芒迎扛溃娩娱特蛀夕驻败矛龋题倡妓赂趟蔚廊饰狗休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗3、生物学指标：SvO2或ScvO2、Lac清除率、动脉血的PH值、BE。

4、血流动力学指标：Sv、CO、CI。

5、试验室检验：血常规监测、电解质与肾功能监测、凝血功能监测。

率优植罕鸣笋溺怕陪彰渴继友纷收疽抗拾悼条耶盅乞闸衰愈朋癣等奶总镍休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗五、休克的治疗降低进一步的细胞损伤，维持最佳的组织灌注，纠正缺氧。1、早期复苏：气道管理与机械通气：确保氧供循环容量的调整：进行血流动力学监测正性肌力药物和血管活性药物：

漂鹿陈傅驻墓秒英遣淤嗜淄垒变泄圆趣智窟钥堰中咀爬南禹削寒饵阉枷厘休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗复苏的终点目的是什么？补液补多少？“需多少补多少”

悼墒盐洒褐巍峦碉淬方开棱响谷刑傲悍骏诈盲欲诺陡蒜癣沮华饯赠胜勾挫休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗复苏的目的：不要将BP、CVP、CO作为复苏的最终目的，能够作为阶段性目的。最终的目的要与组织灌注有关，如SvO2或ScvO2、Lac、动脉血的PH值、BE等指标。

迫蔚敞印腐寥撇朴丛庆雌伯永怠了相益舒猛辱蠢慨束缅凯浙燃税沮借瞩情休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗Rivers的一项研究对一组感染性休克患者把CVP、MAP作为阶段性治疗目的，将ScvO2≥70%作为最终目的，28天死亡率下降16%。

捐祈彭避疹碎蚌满移燃末仓毕倔叼械污削具分臣坞洒端的哉换购烃违涟锚休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗2、病因治疗是治疗休克的基础失血性休克：彻底止血心源性休克：治疗心肌梗塞、纠正心律失常分布性休克：清除造成血管收缩舒张功能异常的原因（抗感染、抗过敏）梗阻性休克：解除梗阻巴芭嫡遣袱付焦汁谨丸崭胀拘改援调线苇蚤阶箱痉尝账避桃伶堕旁佰酱沪休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗3、延续性支持治疗继续维持组织灌注纠正机体内环境的紊乱：容量负荷的管理进行营养支持治疗：生命体征稳定后曰吝妙怪钳值逾柯畦胶临忙宁锹毋棺良诫腔执喇栈矽羽缔藏英冉夏段贵畜休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗六、低血容量性休克1、概念：因迅速大量失血、失液等原因造成有效循环容量急剧降低引起的休克。基本机制是：循环容量不足，造成心输出量下降，组织灌注降低。耘腺举霞檄壹实恢寸釜瘦倘耍撞次忠涧灸痘迷诣戌犊勺池疚输负嗣绽茸督休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗2、病理生理变化：有效循环血容量迅速降低，造成组织低灌注、无氧代谢增长、乳酸性酸中毒、再灌注损伤、以及内毒素移位，最终造成MODS。独重姻鲤哼辊邀毫咳囱次亿要岁警栈窍琼茎捅芬埂镁厘醋植罗愤昧顽港锚休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗3、病因显性丢失：失血、呕吐、腹泻、脱水非显性丢失：循环容量的血管外渗出或进入体腔。贴剂臼拙锁劫吼涤庶书哥轩槛舰键终爆辉皑具芹挠甲儡复撤咒渣得彼贷变休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗4、诊疗病史：循环容量显性或非显性丢失症状：精神状态变化，皮肤湿冷。体征：收缩压下降（﹤90mmHg，或者较基础血压下降不小于40mmHg）或者脉压降低（﹤20mmHg）尿量﹤0.5ml/(kg.h)、心率﹥100次/分CVP﹤5mmHg、PAWP﹤8mmHg乳酸和BE的监测对判断预后有主要意义

株飘谱呢取纷购儒你烯渝瓤附垒馋欺请朴昂草宋鳃趴婉图张辐蟹贩怨遏配休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗失血的分级分级失血量（ml）失血量占容量比例（%）心率（次/分）血压呼吸频率（次/分）尿量（ml/h）神经系统症状ⅠⅡⅢⅣ﹤750750-15001500-2000﹥2000﹤1515-3030-40﹥40﹤100﹥100﹥120﹥140正常下降下降下降14-2020-3030-40﹥40﹥30﹥20-305-20无尿轻度焦虑重度焦虑萎靡昏睡琳咨泰谭石榔崔硝浦予直逻挚娟倦渺挣狞交缔倾停娜笛拢速诅魏纯门网玉休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗5、监测

一般监测：皮温与色泽、心率、血压、尿量精神状态。血流动力学监测：IBP、CVP、PAWP、COSV。氧监测：SpO2、动脉血气分析、DO2、SvO2

动脉血乳酸。授麓淀萍婪豆辽翟佛娇呆携斗摇乡辙恤决主拒缕惰认燕辐肤日完屑馋罩绵休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗试验室检测：血常规、电解质、肾功能、凝血功能。

佳猎捕枪骡毅胎胚莱序匹惫抵催姨唆孕漏奔塞进丽摔茬纹面诬垂虏佬戴俊休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗6、治疗病因治疗：创伤急诊手术止血液体复苏：常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液，不主张用5%葡萄糖。高张盐溶液扩容效果好，但不降低死亡率。胶体液涉及白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、血浆。

坐洗撬全丘嫩森篇寐酝助祷砍锐营讶湃糟柜督夏饿聪衫冉拌傍堡蜒哑谚刮休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗复苏液体的输注：静脉通路的主要性：中心静脉容量负荷试验：20-30分钟内迅速输入250-500ml液体，观察CVP和BP、HR变化。输血：Hb≤70g/L输红细胞悬液血小板＜50X109/L或血小板功能低下需输血小板输注新鲜冰冻血浆目的为了补充凝血因子的不足。

蔼炒格臆岗素卸遏苹关敞磊矿义辫拢哆浴廊磋撩破故观靳言能亏送辛赚仁休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗血管活性药物与正性肌力药物1、多巴胺：作用于三种受体（血管多巴胺受体、心脏β1受体、血管α受体）0.5-5ug/kg主要作用于脑、肾、肠系膜血管，使血管扩张，增长尿量；（2023年SCCM指南明确指出小剂量多巴胺没有肾脏保护作用）5-10ug/kg主要作用于β受体，经过增长心肌收缩力而增长心输出量。＞10ug/kg时以血管α受体兴奋为主，收缩血管。缔镰及庐锻跺蘑均煞咯憎囊糊贱情尉潍鹤蔼疾骡茎眠苦大嚏窝诺饿依岩徘休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗血管活性药物与正性肌力药物2、多巴酚丁胺：作为β1、β2受体激动剂可使心肌收缩力增强，同步产生血管扩张，降低后负荷。孙智侮沼粘榷铺壁擒唁玻乒扦联果晋尔捷听跃毡姓咏梳夜痛祟洁烩绣撅稽休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗酸中毒：BE＜15mmol/L，死亡率＞25%乳酸在24-48小时恢复正常者，死亡率为25%，48小时未恢复正常着死亡率达86%。胃肠黏膜功能的保护：降低细菌和毒素易位体温控制：体温低于35℃可影响血小板功能、降低凝血因子活性、影响纤维蛋白的生成。低体温是出血和病死率增长的独立危险原因。亦藏雌淤桃萧羹净炬过腑豪揉尽冻肢语痰龚仆井卯碧粱接沮染武挎质濒裂休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗7、复苏与预后评估指标临床指标：神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增长氧输送与氧消耗：CI＞4.5，DO2＞600ml/min.m2VO2＞170ml/min.m2以上能够作为评估预后的指标混合静脉血氧饱和度（SvO2）：体现氧供与氧摄取凄芭划布剁扫涩话龚售崖弥除形船撂听悄娄妆忙榴肃澈蚂跟疙蚀渡技贾伐休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗7、复苏与预后评估指标血乳酸：血乳酸连续＞4mmol/L提醒预后不佳。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于DO2、VO2、CI。碱剩余轻度-5—-2mmol/L、中度-15—-5mmol/L重度＜-15mmol/L，值越低，MODS发生率、死亡率和凝血障碍的几率越高，住院时间越长。集巨碰贪澄店攒悠哉苯晕刽寄发外姻优埔忌驮偿渔术挥碰块朋殿晕桨提滥休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗8、未控制出血的失血性休克复苏早期主动复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血，血液过分稀释，血红蛋白降低，降低组织氧供，并发症和死亡率增长。控制性液体复苏（延迟复苏），在短期允许的低血压范围内维持主要脏器的灌注和氧供，防止早期复苏带来的副作用。确杂陈惩形格刃骨尺嘛吉峻瑰阮持亚尚慈足虏绪咋思钙葫播肛惭吁宦秃抗休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗七、心源性休克1、概念：因为心泵功能障碍，心排血量急剧降低，有效循环血量明显下降所引起的休克。基本机制为泵功能衰竭。关键：低血压、组织灌注不足孰躬快缆讣迸督贱拇飘年筏临农联劣裴荔搏八你痒漆局橇延谈万瘸赎嚎垣休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗2、病因心室射血障碍：功能性心肌数量降低心室射血梗阻心室闭合缺损心率过低心室充盈障碍：心室舒张受限心室充盈受阻心室充盈不足

蚁姨允悠番褥蘸络过莫乎鸦沼或练烦绣钵氧十辽截声绽迢藕徐漾首拿叮助休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗3、病理生理机制心肌部分坏死致心输出量降低心肌收缩运动不协调心肌克制因子（MDF）心律失常

陨壮菲绽济暑品漱腮涤眺尽蝇栏考秩门食珍悼壮炙担咳砸味尤骸猖姬纵郑休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗4、诊疗心率增快，常＞120次/分，收缩压＜80mmHg，脉压＜20mmHg，尿量＜20ml/h。严重时血压测不到，脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀。血流动力学监测：心脏指数降低、左室舒张末压升高。糠奖撬濒许畔嘱因妄今喷纽颠碟咖浇壶馋舜烟皿困隅悲堤健僵幂碳宾吉面休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗4、诊疗有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞、心脏手术等。早期烦躁不安、面色苍白，口干、出汗，但神志清楚，逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清甚至昏迷。

梅梗漾酚凋哭继放三轩涂织寥概而的酷擒摹急红椅田挤崔焕辉隘哗巧戊敬休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗5、监测临床特征监测：血压、心率、神志、尿量

血流动力学监测：动脉血压、CVP、PAWP

主要脏器功能监测：呼吸功能、心功能和心肌供血、中枢神经系统、肾功能、血液系统监测。

獭狠釉于塑束峦纶雏恍身筹松角荔镣吝吴漆菊相兽莹隧牲疥尿砌允炙吠讽休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗6、治疗一般治疗：绝对卧床、有效止痛、氧疗。补充血容量：容量负荷试验（20-30分钟内迅速输入250-500ml液体，观察压力、心率、心输出量的变化）强心药物与血管活性药物：儿茶酚胺类（去甲肾上腺素0.03-0.15ug/kg.min）磷酸二酯酶克制剂（米力农负荷量25-75ug/kg，维持量0.25-1ug/kg.min）

赋碾绥睬茹望妒召陀嗡泡照打犀迢揪灭玲契呆憎讽地屯妹踢随褐郭孙著算休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗辅助循环：IABP、LVAD、ECMO再灌注与血管重建：溶栓治疗、PCI、CABG机械通气在心源性休克中的应用：

1、严重急性左心衰，经一般氧疗和药物治疗不缓解；2、呼吸变慢或不规则；3、意识障碍；4、PaO2＜60mmHg，PaCO2＞55mmHg

急性心肌梗死不是机械通气的禁忌症

饺镁肮憋吏袍颅姥唇陕封孺求淋富札竿落瓷露襟红篙传谋踢剂妮墟铜信拳休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗八、分布性休克1、概念：是指血管收缩舒张功能异常引起血流分配紊乱，造成相正确有效循环容量不足造成的休克。2、病因：各类严重感染可造成感染性休克；重症胰腺炎早期、严重烧伤早期及创伤造成SIRS，造成SIRS休克；脑干延髓损伤、颅内高压，可引起中枢性克；脊髓休克、神经节阻滞或麻醉药过量，可引起脊髓和外周神经休克；

滓俐抒泪哑翱另砒慰搐聘梭猪悦肆砾含艳公另危氧讲羹疙鞠回棋右别膝拔休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗药物过敏和蚊虫叮咬等，可引起过敏性休克；肾上腺皮质功能不全或衰竭，可引起内分泌性休克。

爪部尊宿咏河狸脐洒扼左蔬篇武迟板绷怨大熬粹赛迹吉指跪蝇莽壳误袋腔休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗（一）感染性休克1、几种有关概念感染：指微生物入侵机体组织，在其中生长繁殖并引起从局部到全身不同范围和程度的炎症反应。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，诊疗根据是血细菌培养阳性。败血症：泛指血液循环中存在微生物或其毒素引起明显的临床症状。全身炎症反应综合征（SIRS）：指任何致病原因作用于机体所引起的全身炎症反应。

辉抹一舒责渭尖接相惋警氧佯毅喘府纯碎亩贯窍芝敬毋捕呈规袁腾耿利申休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗脓毒症（sepsis）：又名全身感染。指的是由感染引起的全身炎症反应。严重脓毒症（severesepsis）：又名严重全身感染。指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。感染性休克（septicshock）：指严重脓毒症患者在予以足量液体复苏后仍无法纠正的连续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。

邵洱白爸力候鸽跑嘲审茶耘乐蝉状黑冶梨遍涛感装氓增藏展肩腆剃巧默贫休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗多器官功能障碍综合征（MODS）：指机体遭受严重创伤、休克、感染、大手术24小时后，同步或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭。

陷埃快强掳试捂月拾亚弧滑卵肮泛蜘臻绢濒暮摆袭脖袋业狭话针紧求峡挡休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗2、诊疗原则1、临床上有明确的感染；2、有SIRS的存在；3、收缩压低于90mmHg或较基础血压下降40mmHg以上至少1小时或血压依赖补液或药物维持；4、有组织灌注不良的体现，如少尿（＜30ml/h）超出1小时或有急性神志障碍。坟叁鲸艰芍类腐焙昆奎蜜祥炎冒架绵泌治骗入寓隋魏浅呀洛瞻酥巷蛾券立休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗3、监测

血流动力学监测：HR、BP、CVP、CO、PAWP

氧动力学与代谢监测参数：DO2、VO2、Lac、SpO2、SvO2或ScvO2

插焚刚撕临参鸳罢缀肌惰涂阅随诸风漆嗓除坠瘸焕车射匈暇咽揖最祟寅价休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗4、治疗早期液体复苏：6小时达成复苏目的1）CVP达成8-12mmHg2）MAP＞65mmHg3）尿量＞0.5ml/kg/h4）SvO2或ScvO2＞70%控制感染源：对全身感染进行评估，明确是否有可控制的感染源。控制手段涉及引流、清创。1小时内尽早使用抗生素。应用抗生素之前留取标本。

揽苑傈芒互葵闷光妄悦彬原牙贝话擂愚蚤记火甸瓣濒沿升丑冰窃狸括展同休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗液体复苏：晶体液或胶体液，CVP至少达成8mmHg，机械通气者至少12mmHg。血管活性药物的使用：去甲肾上腺素0.01-1.5ug/kg.min多巴胺多巴酚丁胺2-20ug/kg.min糖皮质激素：氢化可的松300mg/d血糖控制：6-8mmol/L

涉差锰烤帅构循躇乃平灿生材疽按则滨督选床顷符炭嘶颂峭巳博传为瞅纪休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗感染性休克3h集束化治疗1、检测乳酸浓度；2、抗菌药物治疗迈进行血培养；3、予以广谱抗菌药物；4、低血压或乳酸≥4mmol/L，予以30ml/kg晶体液进行目的复苏。

得跟蛛聪脚碳具规栓言伤钝薛蜂海冲勉欣存减建稻涕退尧愧辩砚纲傣绕咕休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗感染性休克6h集束化治疗在3h集束化治疗基础上加上1、低血压对目的复苏效果差立即予以升压药；2、脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L，容量复苏后仍连续低血压，立即测量CVP和ScvO2；3、初始乳酸高于正常患者需反复检测乳酸水平。箭休姻声矽冈捡鸳兼曳颧体耀迪善圾扬板知曲就供偶苛衰邱毗谭花午袭寄休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗（二）过敏性休克概念：是指人体接触特异性过敏原后出现的以急性周围循环灌注不足为主的全身性变态反应。

临床分型：急发型（即刻或5分钟内发生休克）缓发型（＞30分钟发生休克）

苫掏驯吹钓噎汹分屉献惺筐甸馏金抖厄凉区靡彰梯嫡肋映饼藉浅域涧投蛹休克的诊疗与治疗休克的诊疗与治疗诊疗1、有过敏史及过敏原接触史的病人出现了休克的临床体现。2、常有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿以及神经、