偏头痛病例分析

无先兆偏头痛病例分析病例38岁女性，发作性头痛23年。病程最初为左侧搏动性头痛，近来3年为双侧搏动性头痛。近3年头痛每月都有发作，平均5-6次/月，头痛程度为重度，VAS评分8分。头痛时有明显的恶心、呕吐症状。每次发作头痛连续2小时左右，服用芬必得、头痛粉后无明显缓解，注射曲马多后头痛稍微缓解。患者回忆病程中有屡次(>5次)发作超出4小时，未到72小时。头痛发作时患者不能活动，只能卧床。患者在外院作了屡次TCD，4次头颅CT无异常发觉。既往体健Screen偏头痛筛查IDMigraine头痛时有这些症状吗?1、近3月内是否有1天因头痛造成社会、职业、学习或日常活动受影响？2、头痛时有恶心或胃部不适吗？3、头痛时怕光吗？以上3个问题，假如≥2个回答“是”，则偏头痛筛查阳性。该患者1、2两个问题回答“是”。LiptonRB,etal.Neurology,2023,61(3):375-82偏头痛病因发病机制临床体现诊疗原则及鉴别诊疗治疗偏头痛遗传（60%的偏头痛病人有家族史）。内分泌与代谢原因（女性较男性易患）。饮食与精神原因（某些事物、紧张、情绪、月经）。卵圆孔未闭偏头痛病因发病机制临床体现诊疗原则及鉴别诊疗治疗皮层扩散克制学说corticalspreadingdepressiontheory简写CSD连续时间较短暂的去极化波以3-5mm/min速度沿脑表面从大脑皮质后端（枕区）向前端扩散，偏头痛先兆可能因为扩散克制沿大脑皮质传播时克制了神经元活动所致。血管学说：头痛期部分皮质（扣带回、听觉和视觉有关区）与对侧脑干（5-羟色胺能中缝背核及肾上腺素能蓝斑核）血流增长。偏头痛的临床体现及诊疗有先兆的偏头痛无先兆的偏头痛特殊类型的偏头痛有先兆的偏头痛的临床体现1.有先兆偏头痛（经典偏头痛）：分四期。（1）前驱症状：数小时—数日精神症状（抑郁、欣快、不安、倦怠）。神经症状（畏光、畏声、嗅觉过敏、厌食、口渴）。有先兆的偏头痛的临床体现（2）先兆期：数分钟—1小时视觉性—闪光、暗点、视野缺损、视物变形变色；躯体感觉性—麻木、感觉异常；言语障碍。有先兆的偏头痛的临床体现（3）头痛期：先兆症状同步或随即出现一侧颞部或眶后搏动性头痛,全头痛、单或双侧额部头痛和不常见的枕部头痛。伴恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、疲劳感等。有先兆的偏头痛的临床体现（4）头痛后期：

头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等。

1~2d即可好转。有先兆的偏头痛的诊疗原则1、至少两次发作符合原则2-4；2、先兆涉及至少如下1条，但是无活动力弱：可完全恢复的视觉症状；可完全恢复的言语障碍；3、至少符合如下2条：双侧视觉症状和（或）单侧感觉症状；每个症状连续时间≥5分钟，而且≤60分钟；4、在先兆期或先兆症状随即60分钟内出现符合无先兆性头痛的2-4原则的头痛；5、不归因于其他疾患。偏头痛的临床体现及诊疗有先兆的偏头痛无先兆的偏头痛特殊类型的偏头痛无先兆的偏头痛临床最常见类型,约占偏头痛的80%

无经典先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性；发作时常有头皮触痛；疼痛时间较长，可达数日。无先兆的偏头痛一般型偏头痛和经典的偏头痛的一种有用的床边检验是，压迫同侧颈内或颞浅动脉可使头痛减轻。多无明确的先兆，连续时间较经典偏头痛长，程度较经典偏头痛轻。偏头痛的临床体现及诊疗有先兆的偏头痛无先兆的偏头痛特殊类型的偏头痛特殊型偏头痛基底动脉型偏头痛：小朋友及青春期女性较多见。头重脚轻、眩晕、复视、眼震、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调、意识变化、跌倒发作和黑矇等脑干和枕叶症状,提醒椎-基底动脉缺血。基底动脉型偏头痛多见闪光、暗点、视物模糊、黑矇、视野缺损等视觉先兆。连续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐。Migraine诊疗无先兆偏头痛（MO）A至少5次满足原则B-D的发作B头痛连续4-72小时（未治疗或治疗不成功）C至少有如下2个特点：1.单侧2.搏动性3.疼痛为中重度4.由日常活动加重或防止日常活动（如走路或上台阶）D头痛时至少有如下1个特点：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E不能归因于ICHD-3其他诊疗。评估头痛的严重程度：视觉模拟评分法（vAS)：用一种10厘米的直尺，一端标注无痛（0），另一端标注最痛（10），根据感受，做标识，从起点至记号处，就是疼痛强度的分值。数字评分法；偏头痛残疾程度评估问卷：5个问题，分别了解因为头痛而造成工作或上学、家务劳动、家庭及社会三类活动的时间损失，

严重程度：轻度：能从事日常活动；中度：虽能从事日常活动，但头痛对日常活动影响大，。重度：不能从事日常活动。Aura先兆根据病史，该患者没有如下先兆。恶心、呕吐、腹泻；畏光、畏声、畏嗅；感觉异常、麻木；无力（局部或全身）；眩晕、平衡障碍；视物模糊、视物闪光、复视、视野缺损；认知功能损害、言语障碍、意识模糊或其他意识状体变化；自主神经症状：流泪、流鼻涕、瞳孔缩小或扩大、面红、发汗、血压变化、晕厥。RedFlag红色预警症状成年人尤其是50岁后来的新发头痛有高凝风险的患者出现的头痛有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛忽然发生的、迅速达成高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）与体位变化有关的头痛伴有发烧伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除经典的视觉、感觉先兆外）或认知障碍疼痛性质变化中国偏头痛诊疗治疗指南,中国疼痛医学杂志,2023,17(2),65-86Treatment偏头痛的综合治疗治疗原则：终止头痛发作、缓解伴发症状、预防复发。非药物治疗患者教育非药物干预手段，涉及按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等药物治疗头痛发作期治疗头痛发作间歇期的预防性治疗中国偏头痛防治指南,中国疼痛医学杂志,2023,22(10),721-727非药物治疗针对该名患者头痛门诊建立该患者档案该患者每天填写头痛日志患者留下联络方式，要求到头痛门诊随访对其进行患者教育，保持健康的生活方式，防止诱发原因头痛治疗仪预防性非药物治疗尽量防止偏头痛的诱发原因；防止情绪紧张、缺睡，心理压力、喧闹嘈杂等；不食用乳酪、巧克力、热狗、熏肉等，不饮用含咖啡因饮料和红酒；防止使用血管扩张剂或利血平等药物；保持性情豁达、劳逸结合。药物治疗（发作期）非特异性药物COX-2克制剂NSAIDs复合制剂止吐剂其他药物特异性药物曲坦类麦角胺类降钙素基因有关肽受体拮抗剂中国偏头痛防治指南,中国疼痛医学杂志,2023,22(10),721-727药物治疗（发作期）针对该名患者根据病史，患者非特异性药物治疗效果不好，所以选用特异性药物治疗。服用利扎曲坦5mgprn治疗，患者头痛半小时到一小时左右缓解。患者的恶心、呕吐症状选用多潘立酮，10mgtid治疗，患者消化道症状缓解。药物治疗（发作间歇期）预防性药物治疗的指证患者的生活质量、工作和学业严重受损（需根据患者本人判断）每月发作频率2次以上急性期药物治疗无效或患者无法耐受存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等连续2个月，每月使用急性期治疗6-8次以上偏头痛发作连续72小时以上中国偏头痛防治指南,中国疼痛医学杂志,2023,22(10),721-727药物治疗（发作间歇期）偏头痛预防性治疗A级推荐药物药物

每日剂量

钙离子拮抗剂氟桂利嗪5-10mg抗癫痫药丙戊酸钠500-1800mg托吡酯25-100mgβ-受体阻滞剂

美托洛尔50-200mg普萘洛尔40-240mg中国偏头痛防治指南,中国疼痛医学杂志,2023,22(10),721-727药物治疗（发作间歇期）针对该名患者患者在外院作了屡次TCD，4次头颅CT无异常发觉。既往无高血脂，乙肝、脂肪肝、转氨酶升高等病史。选用西比灵5mg每晚服，治疗3个月左右后，患者的头痛程度