肾病综合征患者护理查房

肾病综合征患者护理查房[重症医学科]目录定义分型病因病理临床体现并发症诊疗原则辅助检验治疗原则病例讨论护理诊疗/问题一、定义肾病综合征指由多种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血症（血浆清蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症为临床体现的一组综合征。分型（按病因和年龄）原发性、继发性、先天性三大类，原发性肾病又分为单纯性肾病和肾炎性肾病病因病理因为肾小球滤过膜通透性变化，蛋白质游过增长，形成大量蛋白尿。大量蛋白尿致低蛋白血症，尤其是白蛋白下降，使血浆胶体渗透压下降，水和电解质由血管内外渗到组织间隙，加上继发性醛固酮分泌增长，抗利尿激素分泌增长。利钠因子降低等原因作用下，进一步加重水肿肝合成脂蛋白增长和脂蛋白分解减弱造成高脂血症症状体现1．单纯性原发性肾病综合症多发于小朋友及青少年。男女之比为约为2:1（1）全身有可凹性水肿，以颜面、下肢、阴囊为明显,常有腹水，一般全身情况尚好，无高血压（2）尿少，尿蛋白多为＋＋＋～＋＋＋＋，定量＞0．1g/（kg·d），尿镜检偶有少许红细胞。（3）血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显（＜30g／L），血清蛋白电泳示白蛋白百分比降低，球蛋白百分比增高，r球蛋白降低。血胆固醇明显增高（＞5.7mmol／L)，血清补体正常。（4）肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有临时性轻度氮质血症2．肾炎性肾病综合症发病年龄多在学龄期，临床特点如下：（l）发病年龄多见于7岁以上小朋友，水肿一般不严重。（2）血压可有不同程度升高，常有发作性或连续性高血压和血尿。（3）血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。3．先天性肾病综合症少见，多为隐性遗传性疾病，多见于新生儿期及生后三个月内发病，体现与单纯肾病相同。并发症1感染（常见并发症）：与大量蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关2血栓、栓塞：与高脂血症及蛋白质从尿中丢失会造成血液粘稠度增长，加之肾病综合症时血小板亢进、利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态，其中以肾静脉血栓最为多见3低血容量休克和急性肾衰竭：在肾病症状突出时，因为渗透压降低，患者出现低血容量。加上不少患者紧张水肿而严格限盐、限水，从而造成低血容量性休克。使用强利尿剂，合并感染或恶心呕吐时更易诱发。从而造成肾前性肾衰4其他：肾小球硬化、肾小管-间质病变、低蛋白血症致营养不良、小朋友生长发育障碍、免疫力低下、金属结合蛋白丢失致微量元素缺乏、内分泌结合蛋白缺乏致内分泌紊乱诊疗原则1.肾病综合症①大量蛋白尿＞3+，24小时＞0.1g/kg或3g，连续＞2周；②血浆白蛋白＜30g/L；③胆固醇＞5.7mmol/L；④浮肿可轻可重。以上①②为必具条件。2.原发性肾病综合征除外继发于全身疾病(如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等)或临床上诊疗明确的肾炎(如链球菌感染后肾炎及急性肾炎等)所致的肾病综合症体现者。⑴单纯性肾病根据激素治疗8周后的效应分为完全效应(对激素敏感)、部分效应(对激素部分敏感)、无效应(对激素不敏感)。对激素耐药、依赖或复发者统称难治性肾病⑵肾炎性肾病①尿检红细胞>10个HP(2周内3次以上离心尿检验)；②反复高血压，学龄小朋友＞17.33/12.00kPa，学龄前小朋友＞16.00/10.67kPa，并除外激素所致者；③连续性氮质血症，BUN>10.7mmol/L，并除外血容量不足所致者；④血补体C3反复降低。以上具有任何1项即属肾炎性肾病。辅助检验1尿液检验：尿蛋白定性一般为++~++++，尿中可有红细胞、管型等。二十四小时尿蛋白定量超出3.5克2血液检验：血浆清蛋白低于30克/L，血中胆固醇、甘油三酯、低及极低密度脂蛋白增高。肾衰时血尿素氮、血肌酐升高3肾活检：明确肾小球的病理类型4肾B超检验：双肾正常或缩小治疗原则以克制免疫与炎症反应为主，同步防治并发症：（一）对症治疗：1利尿消肿2降低尿蛋白（二）克制免疫与炎症反应：1糖皮质激素2细胞毒药物3环孢素（三）抗血小板汇集（四）防治并发症

病例讨论基本资料患者XXX，女，69岁，因“反复浮肿8月余，腹痛两天”于20XX-7-27入住肾内科。予激素免疫克制、护胃、调脂、维持电解质平衡及对症支持治疗。7-30病人出现心率快、呼吸促、血氧饱和度低，经对症治疗无好转，转进我科12床监护治疗，入室时病人意识模糊状态，呼吸急促予面罩供氧5升/分，心电监护：窦性心动过速，腹软稍胀，四肢浮肿，双手於黑，右手无名指有一1*1cm皮肤破损，无渗液，另有一1*1cm水泡，未破溃；带入尿管接带引出黄色尿液。予微量泵注入带入生理盐水34ml+呋塞米注射液160mg,2ml/h.测T:38.2P:133R:26BP114/60查血气：NA﹢：128mmol/l,插胃管鼻饲补钠。

7-3113:00病人出现意识变化，呼吸浅促，予无创呼吸机辅助呼吸后症状无明显改善即在床旁行气管插管术，接呼吸机辅助通气。8-4为加强患者补液治疗需求和监测中心静脉压，行右锁骨下静脉穿刺置管术8-8医生发觉患者颈项强直，怀疑病毒性脑膜炎，就予行腰椎穿刺术，最终成果排除是病毒性脑膜炎。8-12病人家眷了解病情，签字放弃呼吸机治疗，心肺复苏，一切药物治疗。8-14病人带气管插管、胃管、深静脉置管、尿管转康复继续治疗。辅助检验尿常规：尿糖+-尿蛋白定性3+二十四小时尿总蛋白定量6.118g/dayg甘油三酯6.37mmol/l,总胆固醇11.3mmol/l,白蛋白24.4g/l.下腹部、盆腔CT：左肾周筋膜稍增厚腹部立位片：腹部肠管积气较多

既往史、：十二指肠溃疡、胆汁反流性胃炎、食管炎否定糖尿病病史、药物过敏史。治疗入院后治疗予补充白蛋白、降尿蛋白、降脂、降糖、抗心衰、抗感染、维持内环境稳定、对症支持治疗。患者贫血，申请输注血制品改善症状患者经常有抽搐现象，予应用咪达唑仑镇定，加用丙戊酸钠控制。预防性抗凝：间断性使用低分子肝素钙皮下注射主要护理诊疗/问题体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入降低及吸收障碍有关。有感染的危险与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫克制剂有关。有皮肤黏膜完整性受损的危险与水肿、营养不良有关。潜在并发症血栓形成、急性肾衰、心脑

血管并发症

体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。护理措施钠、水限钠；入水量根据病情而定观察水肿转归统计24h出入液量定时测量体重、定时评估水肿程度监测有无急性左心衰、高血压脑病体现用药护理遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物观察疗效及不良反应营养失调：有关原因：低于机体需要量与大量蛋白的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍有关与病人既往史有胆汁反流性胃炎影响消化吸收有关长久卧床缺乏运动造成肠道蠕动减弱护理措施：予暂禁食胃肠减压，应用胃动力药物增长胃肠蠕动，克制胆汁反流入胃，增进反流物排空。症状改善后予足够热量供给、优质蛋白饮食、少食多餐。

有感染的危险与大量蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关护理措施：预防感染降低环境中的细菌、注意无菌操作、手卫生。保持全身皮肤黏膜的清洁病情观察-坚持医嘱用药监测生命体征，注意体温有无升高观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象有皮肤黏膜完整性受损的危险与水肿、营养不良有关。评估水肿的程度、观察水肿皮肤的颜色、弹性、温度、有无水泡形成，有无出血点及瘀斑、皮肤的感觉及其末梢循环情况。（

水肿怎样分度没有统一的原则。临床上根据水肿程度可分为轻度、中度、重度。轻度水肿:仅发生于眼睑、眶下软组织及胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。中度水肿:全身疏松组织都有可见性水肿，指压5秒钟后可出现明显的或较深的组织凹陷，1〇秒钟仍不能恢复。

重度水肿:全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，可伴有胸腔、腹腔积液。）护理措施：1.保持皮肤清洁：用温水擦浴时动作轻柔。对水肿伴有高热患者予以物理降温时，忌用酒精。酒精对皮肤有刺激，可反射性引起血管扩张，水肿病人皮肤抵抗力低，易引起出血点或瘀斑。2.卧位：四肢水肿严重，可略提升，利于静脉回流。变换体位由护士帮助，防止推托拉等，不可局部用力，以免形成压迫点及损伤皮肤，翻身间隔时间<2小时，角度<30°。使用气垫床。3.保持床铺平整：保持病人床单元平整、干燥、无渣屑。水肿病人宜穿宽松、舒适的衣服。4.各项操作时：在进行肌肉注射，静脉注射及其他操作时，应精确无误，扎止血带时应注意皮肤不可过紧，粘贴或撕胶布时应缓慢进行。对