急性肝功能衰竭

急性肝功能衰竭01定义02病因及发病机制03临床表现04护理问题及护理措施Contents目录定义01肝脏的生理功能人体的肝脏一般在1250克左右，是一种主要的器官，人不能离开肝脏而存活。有人称肝脏为人体的“加工厂”。1.解毒功能：有毒物质（涉及药物）绝大部分在肝脏里被处理后变得无毒或低毒。2.代谢功能：其中涉及了合成代谢、分解代谢和能量代谢。3.分泌胆汁：以帮助食物消化吸收。4.造血、储血和调整循环血量的功能：血液经过两根血管（门静脉和肝动脉）流入肝脏，同步经过另一根血管（肝静脉）流出肝脏。5.免疫防御功能：库普弗细胞，淋巴细胞。6.肝脏再生功能：是肝脏对受到损伤的细胞修复和代偿反应。肝功衰的定义多种致肝损伤原因使肝细胞(涉及肝实质细胞和枯否细胞)发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合症定义急性肝功能衰竭的定义1.急性起病，无肝病基础2.起病2周内出现肝衰竭症状3.以肝性脑病为主要特征病因及发病机制02病因及发病机制1.缺血缺氧：肝脏缺血缺氧造成能量代谢障碍，钠-钾泵功能异常使肝细胞构造及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝功能损害。2.脓毒症：脓毒症是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)。在脓毒症过程中，肝脏作为全身物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，急性肝衰竭可发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子(TNF-α）在脓毒症级联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有主要地位3.药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场合，诸多药物在体内发挥防治疾病作用的同步会不可防止地影响到肝脏的构造与功能，造成多种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如此。病因及发病机制4.创伤与手术打击：文件报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%一47%。机体在遭受严重创伤打击后，因为补体激活、炎症介质释放、毒素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生理变化，造成全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官，是各主要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。5.急性妊娠脂肪肝(AFLP)：AFLP是妊娠35周后来发生的以肝细胞广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发病率约为孕妇的1/130000，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%和66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。病因及发病机制6.肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生AHF，主要与下列原因有关：(1)移植肝脏的贮备功能极差；(2）急性移植物排斥反应；(3)肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉血栓，手术切除正常肝脏的70一80%能够造成AHF7.其他：高热等损肝原因等也能够造成AHI/AHF临床体现03临床体现试验室检验1.血生化检验(1)血清胆红素进行性升高，每日可升高17.1~34.2μmol/L，数天内即可达171μmol/L以上。同步血清转氨酶进行性升高，严重者出现“胆-酶分离”，AST/ALT比值>1。（AST是谷草转氨酶，ALT是谷丙转氨酶，两者正常值均是0-40U/L，均在肝细胞受损时增高，在心肌受损时亦升高明显）(2)血清蛋白或前清蛋白明显下降。(3)血胆固醇水平明显降低。临床体现2.凝血功能检验凝血酶原时间(PT)延长(＞15s)和凝血酶原活动度(PTA)降低(<40%)。血小板＜50×109/L，血纤维蛋白原降低(＜1.25g/L)，血清胆碱酯酶活力＜40%。3.影像学检验：提醒肝脏体积进行性缩小。4.组织病理学检验肝细胞呈一次性坏死，坏死面积超出肝实质的2/3;或亚大块坏死，伴存活肝细胞严重变性，窦壁网架不塌陷或少许非完全性塌陷。因为肝衰竭患者凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，应谨慎选择。临床体现1、全身症状6、脑水肿2、消化道症状7、循环功能障碍3、凝血机制异常8、肺损伤与低氧血症4、肝性脑病9、内环境紊乱5、肝肾综合征临床体现全身症状：体质极度衰弱、全身情况极差、高度乏力、发烧。消化道症状：1.黄疸：血清总胆红素≥34.2umol/L，甚至高达171umol/I以上，出现经典乏力、恶心、呕吐、浓茶色尿等体现。黄疸进行性加重，肝功能异常，肝脏进行性缩小、胆-酶分离。2.腹胀：因为腹水及内毒素造成肠麻痹临床体现3.肝臭：含硫氨基酸，在肠道经细菌分解生成硫醇，当肝功能衰竭时不能经肝脏代谢而从呼气中呼出产生的气味。凝血机制异常：几乎见于全部的病例，出血常发生在口腔、鼻、消化道和颅内，后期发展为DIC。出现凝血功能障碍临床体现肝性脑病(HE)：HE是因为肝功能严重减退造成毒性代谢产物在血液循环内堆积引起意识障碍、智能变化和神经肌肉功能损害的一组临床综合综合征，根据临床体现和脑电图特征，将HE分为四期五级临床体现肝性脑病I期(前驱期)：轻度性格变化和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常II(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和了解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完毕简朴的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状，此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性变化临床体现肝性脑病III期(昏睡期)：昏睡和精神错乱为主，大部时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动，常有抵抗力，锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常IV期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷，深昏迷，扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常以上各期的分界不很清楚，前后期临床体现临床体现肝-肾综合征：1.是在肝衰竭的基础上出现以肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统活性明显异常为特征的临床综合征2.临床体现为少尿、无尿，出现氮质血症、肌酐与尿素升高临床体现脑水肿：肝性脑病死亡病例尸检可见到不同程度的脑水肿。因其与肝性脑病的临床体现常有重叠而漏诊。循环功能障碍：急性肝衰竭患者存在高动力循环，体现为高排低阻，血流动力学极不稳定，极易演变为低排低阻，体现为休克。肺损伤与低氧血症：30%患者发生急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)电解质与酸碱代谢失衡：早期低钾常见，后期有低钠低氯血症、低镁血症、低钙血症、低磷血症。HE时多出现呼吸性碱中毒临床体现低血糖：因为肝糖原贮备耗竭、残余肝糖原分解及糖异生功能衰竭，造成40%以上的病例发生空腹低血糖并发生低血糖昏迷，常被误觉得HE感染：（1）肝脏单核巨噬细胞系统清除肠源性内毒素的功能急剧障碍，（2）肝脏枯否细胞清除肠源性大肠杆菌能力下降（3）中性粒细胞功能和补体系统功能减退（4）继发原发性腹膜炎以及肠道、胆道、呼吸道和泌尿系感染护理问题及措施04护理问题活动无耐力-----------与肝功能情况、发烧等有关营养失调-----------与肝脏合成代谢、摄入不足等有关体液不足/过多---------与凝血功能下降出血、腹水形成感染---------与肝细胞吞噬功能减退有关意识障碍----------与肝脏解毒功能下降有关护理措施一般护理监测病情变化：1.亲密观察循环、呼吸情况，监测中心静脉压、有创动脉血压、无创心功能以及脉搏指示连续心功能监测；监测血气分析。2.监测血小板、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、纤维蛋白原等指标变化，出现消化道出血予以血流动力学监测。3.监测血糖，提防低血糖护理措施防止诱因护理1.掌握利尿药使用注意事项，防止迅速利尿。2.精确统计24h出入量。3.每日测体重、腹围。4.慎用库存血，禁用吗啡、哌替啶、巴比妥类止痛、镇定药。5.增进肠功能恢复，但禁用肥皂水灌肠。6.遵医嘱精确、及时执行，控制感染。7.一旦出现肝性脑病先兆，应禁止蛋白质摄入护理措施营养护理监测营养状态-------------血清白蛋白、氮平衡等肝功能正常---------------高热量、高蛋白80-100g/日急性肝功能衰竭

以碳水化合物为主，禁止使用蛋白，

补充维生素A、B、D、K护理措施维持水电解质酸碱平衡1.限制水、盐的摄入：防止造成腹水或外周组织水肿加重，以免增长肾脏承担。2.维持胶体渗透压、维持有效循环容量充分：补充白蛋白、人工代血浆或血浆。护理措施用药护理1.防止使用镇定安眠药，预防肝脏及脑的损害。2.应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时注意观察病人的尿量、腹水和水肿情况。3.应用精氨酸是防止滴注速度过快，以免引起流涎、面色潮红及呕吐。4.保护脑细胞功能除用药外，可配合用冰帽降低颅内温度，以降低能量消耗。5.根据医嘱静脉迅速滴注甘露醇预防和治疗脑水肿。6.根据医嘱及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调，做好出入量的统计。护理措施预防并发症---出血1.评估患者有无牙龈出血、皮肤淤斑、黑便、血尿、呕血等现象，观察病人有无出血征象，如血压降低，脉搏加速，伤口和抽血及导管插入出有无渗血等，监测凝血化验成果2.用软毛牙刷或棉球清洁口腔，男性改用电动剃须刀，预防损伤皮肤黏膜，注射时尽量用小孔径针头，抽血或注射后用较长时间来压迫伤口，防止按摩3.指导病人防止吞咽过烫、粗糙、辛辣食物。防止引起腹压升高的举动，如咳嗽，打喷嚏、呕吐等4.预防便秘，必要时遵医嘱予以软便药或轻泻药5.备新鲜冰冻血浆，血小板制剂等护理措施预防并发症---肝性脑病1.监测意识变化2.防止缺氧：吸氧或者机械通气3.防止肝性脑病的诱因4.禁用肥皂水灌肠5.监测血氨使用降血氨的药物6.抗感染：口服肠道不吸收抗生素或静脉应用抗生素7.补充支链氨基酸8.限制蛋白的摄入9.口服乳果糖护理措施预防并发症---感染1.监测有无感染征象：呼吸道、腹腔，导管有关性感染等2.侵入性操作应严格无菌3.定时留取细菌培养4.利用肝肾毒性小的抗生素护理措施预防并发症---腹水①精确统计24h液体出入量，定时测量腹围和体重，以观察腹水消长情况②亲密监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发觉水、电解质和酸碱平衡紊乱。③轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增长肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提升肾小球滤过滤，减轻水肿。④大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同步应防止使腹内压忽然剧增的原因，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。护理措施其他护理1.做好皮肤的护理，保持口腔、鼻腔和皮肤的清洁，及时更换被污