心力衰竭护理疑难病例讨论

疑难病历讨论心力衰竭

病例导入患者宋某某、女、89岁以“间断胸闷、气喘一周，加重伴呼吸困难4小时”为主诉入院。入院诊疗：1、呼吸衰竭2、肺部感染3、心力衰竭4、心律失常5、高血压现病史：患者自20XX年11月11日开始无明显诱因出现反复胸闷、气短不适，伴有咳嗽、咳痰症状，性质为白色粘痰。此次于11月12日凌晨6时患者睡觉时突发上述不适加重，伴心悸、呼吸困难、不能平卧，患者其家眷为进一步诊治来我科就诊，急诊行气管插管，呼吸机辅助通气，于11月17日停止呼吸机辅助通气，拔出气管插管，予以鼻导管吸氧3L/min。病例导入入院查体：T：36.5℃HR：109次/分R：26次/分BP181/114mmHg，神志嗜睡，精神差，皮肤巩膜无黄染，气管居中，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及大量干、湿性啰音，心律齐，腹平软双下肢轻度浮肿，神经系统检验阴性。试验室检验血气分析：PH:7.340，PCO2：35.4mmHg,PO2：75.7mmHg,NA:120.8mmol/L,K:3.81mmol/L,Lac:3.1mmol/L,SO2：94.2%。

肌钙蛋白：0.03ng/L

辅助检验心电图示：1.窦性心动过速2.频发室早3.完全性右束支传导阻滞4.ST-T变化5.下壁异常Q波双肺CT：1、考虑两肺实质性变化。2、考虑左肺上野占位性病变，结合病史考虑周围型肺癌。3、考虑两肺下野炎症。4、双侧胸膜增厚粘连。患者在接诊过程中发生了什么？

怎样急救？患者入科时的护理诊疗？护理诊疗：1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；2、气体互换受损：与急性肺水肿有关；3、恐惊：与窒息感、呼吸困难有关；4、活动无耐力：与心搏出量降低、呼吸困难有关；5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；6、体液过多：与体循环淤血有关；7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；护理目的病人呼吸困难减轻或消失，血气成果正常。心排血量增长。主诉活动耐力逐渐增长，活动时心率、血压正常，无明显不适。焦急减轻，治疗信心增长，能配合治疗。无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生（一）气体互换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关【护理目的】病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。【护理措施】1、帮助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（合适）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。3、为病人提供平静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4、向病人/家眷解释预防肺部感染措施：如防止受凉、防止潮湿、戒烟等5、帮助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰措施：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽（二）心输出量降低与心功能差及心脏负荷增长有关【护理目的】病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。【护理措施】严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度变化。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超出30滴/min，并限制水、钠摄人。精确统计24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。（三）体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关

【护理目的】水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。【护理措施】予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每七天称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服洁净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，防止水肿部位长时间受压，预防皮肤破损和褥疮形成。帮助病人做好生活护理，预防下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。（四）活动无耐力与心输出量降低，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。。

【护理目的】病人活动耐力增长，能保持最佳活动水平。掌握提升活动耐力的措施，并乐意执行活动计划【护理措施】鼓励病人参加设计活动计划，以调整其心理情况，增进活动的动机和爱好。卧床休息，生活护理由护士帮助完毕。逐渐增长活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发觉异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，防止使心脏负荷忽然增长的原因。指导卧床病人每2h进行肢体活动，预防静脉血栓形成，必要时帮助肢体被动运动。患者于2点收住EICU，该患者的转运风险？转运前的准备？转运中存在的问题？收住EICU时患者的情况？各项评估成果？护理诊疗？现阶段患者的护理问题？（五）知识缺乏与缺乏知识起源及对疾病与治疗缺乏了解有关【护理措施】选择合适宣传教育方式，使病人及其家眷了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过分体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，假如出现上述症状应就医。大家还有补充的吗？心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要防止剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增长休息时间。心功能分四级心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增长卧床休息时间。夜间睡眠予以高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）该患者目前存在的护理问题有哪些？1、营养失调，低于机体需要量：指导患者进高蛋白、高热量、粗纤维食物。2、潜在并发症：加强翻身、拍背、鼓励有效深呼吸、咳嗽；保持会阴部清洁；加强功能锻炼。3、焦急：病程长，紧张后期恢复预后心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及急救是否及时、合理等原因有关。因为某些原因，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对很好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率