颅内肿瘤的围手术期护理

颅内肿瘤的围手术期护理

颅内肿瘤原发性——起源于颅内多种组织的肿瘤。（脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等）。继发性——全身其他部位的肿瘤转移至颅内。（如肺癌脑转移、乳腺癌脑转移等）。颅内肿瘤的临床体现颅内压增高症状

头痛

呕吐

视神经乳头水肿呈缓慢进行性加重，其病程根据病理性质，生长部位和患者年龄而有所不同。局灶症状即神经系统定位症状，为肿瘤对周围组织压迫或破坏所致。取决于肿瘤生长部位。局灶性症状额叶肿瘤--精神症状。如人格的变化、情绪异常顶叶肿瘤--感觉障碍。用手摸不能辨别物体的形态、大小枕叶肿瘤--视力障碍。幻视颞叶肿瘤--癫痫、幻觉岛叶肿瘤--内脏反应，如打呃、恶心松果体区肿瘤--性早熟脑干肿瘤--交叉性瘫痪听神经鞘瘤--听力和前庭功能障碍小脑肿瘤--共济失调、运动障碍诊疗与鉴别诊疗颅内肿瘤的诊疗至少涉及三个内容：A颅内有无肿瘤B肿瘤病理性质C肿瘤生长部位临床诊疗：病史和体征经典病例，可明确诊疗影像学诊疗：CTMRIDSA鉴别诊疗脑脓肿脑结核瘤脑寄生虫病慢性硬膜下血肿脑血管病良性颅内压增高胶质瘤是发生于神经外胚层的肿瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占全部颅内肿瘤的40％～50％。呈浸润生长，无完整的包膜，手术不易完全切除。治疗以手术为主，可肉眼全切或大部切除，术后配合化疗或放疗。但易复发，预后较差。病理分类：星形细胞瘤成人——大脑半球小朋友——小脑多形性胶质母细胞瘤——大脑半球髓母细胞瘤——小脑蚓部室管膜瘤——第四脑室

脑膜瘤发生率仅次于胶质瘤，约占颅内肿瘤总数的20％。起源于蛛网膜颗粒，一般为良性，呈膨胀性生长，有完整的包膜，大部分可行全切，术后取得终身治愈。好发部位：大脑半球矢状窦旁为最多，其次为大脑凸面、蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、颅后窝、斜坡及脑室内垂体瘤起源于垂体前叶、上皮细胞，绝大部分为良性肿瘤。生长在鞍内，亦可突破鞍膈向上发展，压迫视神经、下丘脑，向两侧可侵犯海绵窦、颞叶。分类——根据肿瘤细胞内分泌活性分为：

泌乳素（PRL）细胞腺瘤

生长激素（GH）细胞腺瘤

促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤无功能腺瘤临床体现：神经功能障碍

内分泌紊乱症状神经功能障碍1、头痛：多见于无分泌功能腺瘤，肿瘤侵及鞍膈、颅底血管等痛觉敏感组织引起。2、视神经症状：肿瘤突破鞍膈可造成对视神经、视交叉的压迫

视力减退

双颞侧偏盲内分泌功能紊乱泌乳素细胞腺瘤：其内分泌功能紊乱的基础是高泌乳素血症。女性：停经泌乳男性：性欲减退，阳痿生长激素细胞腺瘤：过量分泌的生长激素造成青春期前发病者：巨人症发育期后患病者：肢端肥大可同步伴有高血压、糖尿病促肾上腺皮质激素腺瘤：过量分泌的促肾上腺皮质激素造成肾上腺皮质功能亢进，而出现一系列代谢紊乱。Cushing综合征：向心性肥胖、多毛、皮肤紫纹、高血压、骨质疏松、月经紊乱、低血钾

无功能腺瘤：垂体激素分泌不足和调整障碍女性：月经紊乱、不育男性：性欲减退，皮肤细腻其他：低钠血症、水中毒听神经瘤肿瘤起源于前庭神经鞘膜细胞，生长于桥小脑角（PCA)，生长缓慢，多为良性肿瘤，是颅内最常见的神经鞘瘤。临床体现颅神经症状：听神经：耳鸣、听力减退面神经：面部感觉减退、周围性面瘫三叉神经：三叉神经痛后组颅神经：吞咽困难、声音嘶哑小脑症状：共济失调、动作不协调脑干症状：各传导束功能障碍围手术期概念围手术期是指病人入院拟定手术之日起到手术后康复出院这段时期。

手术前期：从病人准备手术至进入手术室，这一时期称手术前期。手术前护理的要点：评估和矫正可能增长手术危险性的生理和心理问题予以病人有关的健康教育指导适应术后变化的锻炼

手术前期病人的护理一般资料主要的医疗诊疗自理程度既往疾病史手术、药物过敏史此次发病的诱因、诊治经过伴随疾病护理评估

（一）健康史血、尿、便三大常规血生化检验心电图肺功能检测影像学检验(二)辅助检验评估内容：评估病人术前紧张、恐惊的原因病人的人格类型、家庭组员情况对疾病的认识、对手术的态度家庭的支持度经济情况(三)心理社会情况营养情况生命体征主要系统功能循环系统：病人是否患有高血压、心绞痛、心肌梗死呼吸系统：吸烟史；呼吸道疾病史；呼吸功能情况泌尿系统：尿液性状；泌尿道疾病史血液系统：出、凝血时间；出血病史；是否使用抗凝血药物；肝肾功能(四)身体情况1、健康教育宣传术前戒烟、皮肤准备及禁食禁饮等目的。讲解术后早期活动、深呼吸及咳嗽排痰的意义。讲解术后可能留置的多种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管等的目的和意义；指导术后必须进行的活动锻炼。手术前常规准备2、皮肤准备

手术前一日剃头，帮助病人沐浴、洗头、修剪指甲，更换清洁衣服。经蝶窦垂体瘤切除患者，术前三日抗生素液滴鼻，术前一日剪鼻毛，清洁鼻腔，预防感染。

手术前常规准备3、胃肠道准备饮食：手术前12小时开始禁食，4-6小时开始禁饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。病人禁食期间必须注意有无低血糖，必要时静脉输液。保持大便通畅，必要时合适应用缓泻剂。结、直肠手术术前肠道准备法椎管内肿瘤术前晚予以肥皂水灌肠。手术前常规准备手术前常规准备4、呼吸道准备术前戒烟2周以上，以免呼吸道粘膜受刺激，分泌物增多。有肺部感染或咳脓痰的病人，术前3-5日使用抗生素，痰液粘稠者应用雾化吸入，每日2次，使痰液稀薄，易于排出。深呼吸：深呼吸有利于肺泡扩张，增进气体互换，预防术后肺炎和肺不张。先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出。有效咳嗽：术后病人因伤口疼痛不愿咳嗽排痰或咳嗽排痰无效，故术前应指导有效的咳嗽排痰措施。在排痰之前，先轻轻咳嗽几次，使痰液松动，再深吸气后，用力咳嗽。使痰液顺利排出。药物过敏试验，根据手术大小备血。排便排尿练习：指导病人练习床上大小便。绝大多数病人不习惯在床上排便，尤其是手术和麻醉的影响，术后轻易发生尿潴留和便秘，所以术前必须练习床上排便排尿。术前晚酌情服用镇定安眠药。

5、其他手术前常规准备1、测量体温、脉搏、呼吸和血压，如有体温升高或女病人月经来潮，及时与医师联络，考虑是否延期手术。2、检验手术前准备工作是否完善，如皮肤准备情况，是否确实做到禁食、禁水。更换清洁衣裤。3、取下假牙、眼镜、发夹、手表和首饰等，予以妥善保管。

4、麻醉前用药，降低紧张情绪降低呼吸道分泌物。

手术日晨准备

手术中期：

从病人进入手术室到手术结束，麻醉恢复的一段时期称手术中期。

这段时期的护理就是要保障手术的顺利进行，确保病人安全。手术中期病人的护理术后护理是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。目的是尽快恢复病人正常生理功能，降低生理和心理的痛苦与不适，预防并发症的发生。手术后期病人的护理动作必须轻稳，应有一人双手托住病人头部，预防头颈部扭转或受震动搬移病人防止暴露，以防感冒务必做到动作轻柔、协调一致注意固定引流管，勿使牵拉或脱落病人的搬移病情观察生命体征3颅内压增高症状41

瞳孔2肢体活动情况5意识意识观察临床判断措施：呼唤其姓名，观察患者应答情况与之对话和嘱其执行有目的的动作推摇其肩臂，按压甲床、压迫眶上切迹，针刺皮肤，观察患者反应

格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS评分范围3-15分，低于8分为昏迷，分数越低昏迷程度越深，预后越差观察瞳孔的措施：观察时要用聚光集中的电筒，将手电光源照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，然后用一样的措施照射对侧。观察瞳孔的直接反射和间接对光反射。正常光照侧瞳孔立即缩小称直接对光线反应，同步对侧瞳孔也缩小称间接对光反应。瞳孔观察内容：大小直径2—5mm形状圆形光反射敏捷、迟钝、消失两侧是否相等等大等圆瞳孔观察

瞳孔变化是反应颅内血肿大致部位和提醒脑疝出现的可靠根据，同步应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。尤其强调的是，观察瞳孔动态变化。瞳孔观察的要点一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍者，表达颞叶沟回疝。双侧瞳孔缩小，表达大脑皮层和脑干(以桥脑损害为主)的损害。双侧瞳孔不等大，时大时小，左右交替，形状不规则，表达脑干病变，尤其中脑受损明显。双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，伴有昏迷者，表达中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝。直接对光反射消失或间接对光反射存在。原发性视神经损害双侧瞳孔不等忽然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提醒有脑疝（小脑幕切迹疝）形成，需要立即降颅压处理。双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，伴有昏迷者，提醒枕骨大孔疝针尖样瞳孔桥脑损伤，冬眠类药物中毒双侧瞳孔不等大，时大时小，左右交替中脑受损动眼神经损害直接、间接对光反射均消失视神经完全性损害直接对光反射消失，间接对光反射存在观察涉及：体温脉搏呼吸血压

生命体征是人对疾病的应激反应和身体机能障碍的反应

颅内压增高头痛：胀痛或撕裂样疼痛，随颅压增高进行性加剧呕吐：喷射状视神经盘水肿：客观指征视力↓甚至失明当患者头痛加剧并伴有躁动时，常因为颅压高所致，要提升警惕，亲密观察瞳孔，预防脑疝发生。三主症肢体活动情况出现一侧肢体活动障碍时，往往表达颅内占位病变增大，或为小脑幕切迹疝的一种症状。保持呼吸道通畅术后病人取平卧位，头偏向健侧，便于呼吸道护理。注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，予以氧气吸入，以提升动脉血氧饱和度，改善脑的氧代谢，减轻脑水肿。舌后坠病人，口中放置通气道，并将肩部抬高，头向后仰。病人麻醉清醒喉反射恢复后，应清除口咽通气管，以免刺激诱发恶心、呕吐及喉痉挛。高颈位的脊髓手术，术后注意观察呼吸的变化。

维持呼吸与循环功能体位护理

全麻未清醒的病人，应平卧6小时，头偏向健侧。意识清楚，血压平稳，宜采用头高15-30度斜坡卧位，以利颅内静脉回流，降低颅内压力。特殊体位后组颅神经受损，吞咽功能障碍者只能取侧卧位，以免口腔咽部分泌物误入气管。幕上开颅术后应卧向健侧或取仰卧位，防止切口受压。幕下开颅术后早期不宜垫枕仰卧，可取侧卧或侧俯卧位，翻身时应有人扶托头部防止扭转。体积较大的肿瘤切除后因颅腔留有较大空隙，二十四小时内手术切口部位应保持在头部上方，以免脑和脑干忽然移位，引起大脑上静脉的断裂出血或脑干功能衰竭。脊髓手术后不论仰卧或侧卧都必须使头颈和脊柱的轴线保持一致，翻身时要预防脊柱屈曲或扭转。精确统计出入量。观察皮肤的温度、颜色、和湿润度。根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况，调整输液量及速度，预防输液量过多或不足。术后麻醉清醒期间，病人心率可能有所加紧，血压有不同程度的升高，对血压过高者应静脉用药维持正常血压，防止因血压波动造成术后出血。按时应用脱水药。保持循环系统的稳定伤口及引流管的护理固定妥当，贴好标识，以免脱落观察统计引流液的颜色、性状及量观察伤口渗血、渗液情况。如渗血渗液多，报告医生，更换敷料，检验伤口有无裂开。防止压迫或扭曲引流管，保持引流通畅维持引流管装置的无菌状态，预防污染掌握各类引流管的拔管只指征、拔管时间及拔管措施向病人及家眷交代好注意事项，昏迷、躁动病人和小儿应予以约束，预防抓脱敷料。伤口及引流管的护理引流袋的高度脑室内引流时引流袋固定高度为高出脑室平面10-15cm。硬膜外、皮下引流时引流袋高度低于头颅不可随薏调整引流袋的高度引流管内液面有波动阐明引流通畅安全护理加床栏，必要时使用约束用具，遵医嘱肌注镇定剂手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应注意观察有无癫痫发作，按医嘱定时予以抗癫痫药物；对于突发癫痫发作病人，除告知医生、静脉给药外，首先要注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻基础护理

每2小时帮助翻身一次，脊髓、高颈髓术后要采用轴式翻身法，按摩受压部位，预防压疮发生；有肢体偏瘫的病人，要保持肢体功能位，预防足下垂。深静脉穿刺的病人，观察静脉输液是否通畅，穿刺部位有无渗血、渗液。留置导尿病人，保持尿管通畅，观察尿量及性质，注意尿道口清洁，预防泌尿系感染。痛、温感觉消失的病人使用冰袋时注意预防冻伤。加强口腔护理，预防口腔炎的发生。补充营养，维持水、电解质平衡。垂体瘤、颅咽管瘤患者能够出现视力视野障碍，可出现尿崩症。术后要注意观察视力恢复情况。要注意观察尿量。

尿崩症：尿量超出200ml/h，连续1-2小时，尿比重1.005如下，要及时报告医生处理。中枢性高热，做好高热的护理，必要要使用降温毯。特殊并发症的护理脑脊液漏：注意观察脑脊液的颜色、量及性状。绝对卧床休息，取平卧位。头部要垫无菌巾，并随时更换。做好宣传教育。脑脊液鼻漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。特殊并发症的护理吞咽障碍的评估洼田饮水试验(饮30ml水)评级评价I级5S内可一口喝完，无噎呛II级5S内分两次以上喝完，无噎呛III级能一次喝完，但有噎呛IV级分两次以上喝完，且有噎呛V级经常呛住，难以全部喝完情况III、IV、V则拟定有吞咽障碍。手术后不适的主要原因有疼痛、恶心、呕吐、腹胀等。如不及时处理，阻碍休息和睡眠，影响康复。增进病人舒适疼痛护理麻醉作用消失后，病人即开始感觉切口疼痛，二十四小时内