我国医疗市场亟需重视

我国医疗市场亟需重视

医疗和卫生事业关系到人民的迫切需要，是社会高度关注的热点，也是科学评价的重要组成部分。实现经济与社会协调发展，构建和谐社会重要组成部分。认真落实以人为本和全面、协调、可持续的科学发展观，大力发展我国医疗卫生事业，保障公共卫生安全，适应广大人民群众日益增长的医疗卫生需求，提高全民族健康水平，是当前摆在各级政府、各有关部门，特别是卫生系统广大医疗卫生工作者面前的重大历史任务。2005年7月，国务院发展研究中心社会发展研究部的研究报告说，目前中国的医疗卫生体制改革基本上不成功，引起了舆论对当今医疗卫生体制改革的讨论和关注。社会上很多人把焦点放在了医疗体系的市场化改革上，说看病贵、看病难是医疗市场化带来的恶果。两会前夕，本刊记者带着诸多问题采访了经济学家、北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任、北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩教授。“病房、病贵”问题难以解决旨在解决“看病难、看病贵”的改革使得这一问题愈加严重，这种与目标相违背的改革异化原因何在那？刘国恩教授认为，关于社会上反映的医疗体制改革不成功的说法和百姓看病贵的现象是存在的，但不应该完全是中国医疗的市场化过热造成的。谈到对计划经济时期我国医疗卫生制度的看法，他说，1980年代前，中国的总体健康水平在世界欠发达和发展中国家中是佼佼者。文化大革命虽然是错误的，但大量知识分子到农村学习改造让资源空前倾斜到了农村，作用很明显。一个无意识的资源集中和政策倾斜让农村医疗得到了实惠。但那种医疗环境是畸形的。那时，我们国家一直存在缺医少药的问题，其实看病难的问题早在改革开放之前就存在。改革开放20多年来，我们的医疗水平已经有了很大提高，但百姓对健康的要求也越发强烈起来。现在物价都上涨了，过去几毛钱的挂面现在涨到了几块钱，在相对环境下比较，看病贵的问题就更显突出。“别人说市场竞争过度导致“看病贵”，我认为这种说法不客观。不和过去比较就这么说，是不太科学的。“在我国，国有医院的竞争对手只是民营医院。国有医院是非赢利性医院，不上缴税收，国家政策给予了大量的优惠政策，包括工资福利以及在药品采购上的部分补贴，经营的单位成本相对较低，应该变成福利性的社会保障机构，但它却失去了福利功能；民营医院是赢利性的，它是以效益作为生存的根本，照章纳税，政策上的环境不宽松造成了单位经营成本偏高，根本没有和非赢利性国有医院公平竞争的平台。同仁、协和医院排长队挂号挂不上，但是有些医院吃不饱，这应该不是医疗市场过热的表现，而更应该是市场竞争的规则是不规范以及不充分的。这也说明中国的医疗市场不是竞争过度，而是竞争不足。旨在治理“看病难、看病贵”的努力使得“看病难、看病贵”问题愈加严重，很难归咎为改革或市场过热造成的。事实上中国的医疗服务市场更需要有效的、公平的、充分的市场竞争和管理规范。从20世纪1979年进行改革到现在，国家虽然出台了若干医疗改革的意见和方案，但是今天我们还没有看到一套全方位、有规模的医改方案出台。中国要进行医疗体制改革，必须全方位进行。刘国恩教授认为，中国医疗体制改革至今还没有一个全面系统的整体方案出台，谈论其成功失败还有欠理论与实践基础。事实上，我们的改革才刚刚开始。集中招标采购实施效果评估在实行了5年多的药品集中招标采购之后，我国医疗机构中实行的药品招标采购遭受了空前的质疑。停止药品招标的呼声越来越高。由于药品采购销售不透明，流通环节差价过大，患者最终为购销中的大折扣、高回扣“买单”。目前药品招标存在的弊病有：由于利益驱使和人为因素，中标药进价有些高于市场批发价，招标难遏医院“卖贵药”；招标让企业“公关成本”大增，从医院分管院长、药房主任、药剂科长到临床医生，都要“打点”；药品招标收费眼花缭乱，费用昂贵让药企不堪重负，如评审费、履约保证金、投标保证金、进门费、管理费、入围费、专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、会务费、场租费、磁盘费、网上招标培训费等多达十数项。面对这个问题，刘国恩教授说，集中招标采购是应对医药市场流通的无序和药品回扣等问题出台的，目的是为医药市场提供一个公平竞争的平台。但是市场竞争效率的实现必须有一些基本前提，其中之一就是要信息对称，购买主体（医院）有意识购买价廉物美的药品。但是，集中招标采购实施之后，很多价格便宜的药品没有了，为什么？医生不开或少开了。这似乎是一个奇怪的行为，但从经济学角度看，这个现象不足为奇。因为目前国家对药品购买主体定价的基本情况是在进购价格的基础上顺加15%，很自然，购买药品的主体医院当然希望购买高价药品而不是低价药品。环境决定意识，政策决定行为。因此，这个奇怪的行为和现象虽然体现在医院和医生身上，但事实上应该更多的归咎于体制和政策的问题。生老病死关系到每一个公民，渗透到社会每一个层面，在我国经济与社会生活加速发展的时刻，减轻医疗负担、解决看病难，应从加快医疗体制改革、完善医疗保障制度等多方面入手，而不是“头痛医头、脚痛医脚”。刘国恩教授认为，中国药品招标采购制度的主要目标是引入竞争机制、合理的价格决定机制、规范药品流通市场。药品招标采购政策实施5年来，百姓看病难、看病贵，特别是低效率、高成本和不规范的医药市场运行机制等问题的严重程度有增无减，已成为我国医疗体制改革所面临的核心难题。对药品招标采购的效果实施评估，对药品招标采购过程的机制进行分析意义重大。他认为，导致这种问题的原因在于政府垄断的竞争环境和医药市场化程度不高，其主要原因在于机制，不转换机制这种问题还会继续存在。“政府+医疗”是造成医疗保障人口压力的一个“东南角”吗？尽管新的医改方案提出了医改要实行政府主导和市场化相结合的方针。但是事实上关于医疗市场究竟该不该市场化、应该怎样实行市场化，至今仍然是一个争论不休的问题。2005年“中国医疗卫生体制改革”合作课题组报告说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。难道真的是商业化、市场化的改革方向错了吗？就社会上流传的这一说法，刘国恩教授认为：“我国医疗市场竞争不足、不公平、不充分更应该是导致看病难、看病贵的主因。”目前我国民营医院的立项非常复杂，门槛多，准入难。政府不放开市场，医疗资源被公立医院控制在手里，非赢利性的免税，使得公立医院处于垄断地位。医疗市场的竞争机制没有充分发挥出来。政府和市场的关系是，政府是制定执行法规政策的主体，市场是落实和实现法规政策的工具。因此，市场和政府不是对立的概念。政府应该充分利用市场的功能，有效公平的实现自己的目标。就平均住院费用而言，北京在人力、设备、技术水平都比台湾低，而平均住院费用都比台湾高。这是很难用我们的市场竞争过度和充分来解释的。刘国恩认为：“如果民营和外资医院有与和国有医院公平竞争的有序平台，医疗价格应该下降而不是上升，这是一个简单的道理。”谈到政府如何具体发挥作用时，他说，“政府可以主要承担公共卫生和部分基本医疗服务的筹资和提供，把更高端的服务留给市场来进行组织和调节。这样，政府既可以发挥其宏观调控的作用，为贫困和弱势人群提供基本医疗服务的保障，又可以充分利用市场的功能，使卫生资源的总体配置和使用更有效率。”医疗领域面临的问题优质资源过度向大医院集中，而基层卫生资源严重不足。看病难、看病贵是我国目前卫生资源配置的不合理造成的。有调查显示：1993年，农民患病应就诊而未就诊率为33.7%；1998年，该比率为33.2%；到了2003年，则上升到45.8%。2003年农民年人均纯收入为2622.24元，而当年城市医院平均每次住院费用4660.38元(县医院为1851.8元)。高昂的医疗费用无疑成为影响人们就医的门槛，直接的后果就是导致健康水平的下降。建国时，中国大陆居民人均寿命只有35岁，1990年为68.6岁，到了2000年为71.4岁。很明显，人均寿命的增加速度在后面的10年里面下降不少。农村婴儿死亡率在90年代中期是城市的2.9倍，到2000年则上升到了3.4倍。刘国恩教授说，并不是否认这么多年来改革取得了相当的成果，然而，目前医疗领域面临的最大问题仍然是政府对卫生的投资严重不足，而有限的卫生资源的分配又非常不均不公。其中首当其冲的当属农村人口、流动人口和失业待业人口，他们中的绝大部分都是毫无任何基本医疗保障，所有医疗费用的支出都是自行解决，在收入低而医疗费用又高的双重压力下，他们被迫选择我们常见到的所谓小病拖、大病扛，然后就去见阎王的现象。这不得不引起我们社会的高度重视。据有关资料，国家对卫生事业的投入由1980年代的50%多下降到了现在的17%，低于发达国家和发展中国家平均水平，甚至还不抵个别不发达国家的投入。现在的投入从社会福利的角度讲都是不够的。从国家战略的全局出发，政府加大对医疗卫生事业的投入是功在当代、利在千秋的事业。刘国恩认为，以药养医的机制现在仍然没有得以改变，实际就是医院的激励机制问题。为何出现了以药养医的机制？原因在于，政府在对医院无法投入足够的资金时，只能对其提供宽松的政策，让医院发挥积极能动性自谋出路。回过头看此段历史我们不难发现，政府方面需要检讨。发挥人的潜力，第一要健康身体，第二要教育聪明。外商考察投资环境，不容忽视的一点就是考察地区人群的健康水平。他认为，政