关于中耳手术分型的几点思考

关于中耳手术分型的几点思考

中耳手术已有数百年的历史。20世纪50年代初，德国的wnstein提出了鼓室形成的概念和分类，这对中耳手术的发展起到了重要的推动作用。此后，许多学者在此基础上作了进一步的发展，出现了许多新的分型和术式，有时很容易产生混淆。为了便于临床工作者的应用，下面对分型以及中耳手术的一些基本概念进行概述。1中耳胆术的分类1.1面膜固定的原因其出发点是考虑听力重建，没有涉及中耳乳突病变的清除。I型：鼓膜穿孔，听骨链正常。进行单纯的鼓膜修补术。II型：鼓膜穿孔，锤骨破坏。鼓膜修补，移植物放在砧骨或残留的锤骨上。III型：鼓膜穿孔、锤骨、砧骨破坏，但镫骨完整、活动。移植物放在镫骨上。IV型：同III型，但镫骨上层结构缺如，底板活动。让镫骨底板暴露或者移植物放在镫骨底板上。V型：IV型+镫骨底板固定。水平半规管开窗。缺点是：IV、V型现在已经很少采用，而且没有考虑乳突有病变时如何分型。但是I、III型仍然非常常见。1.2paparera1980改进了worm系统的v形位Va型：水平半规管开窗Vb型：IV型鼓室成形术伴有镫骨固定时，进行镫骨切除术。1.3膜穿合性修复型I型：鼓膜穿孔，听骨链完整，进行单纯的鼓膜修补术。（即Wullstein的I型）II型：鼓膜穿孔，听骨链破坏，进行鼓膜修补，鼓室成形术。III型：鼓膜穿孔，听骨链破坏，乳突病变（胆脂瘤或肉芽），进行鼓室成形术+乳突开放术。优点是：对Wullstein的分型进行了很好的补充。缺点是：上鼓室胆脂瘤、鼓膜紧张部完整，听骨链完整时进行的改良根治术，以及乳突根治术未包含在内。1.4farrior基因他根据术前中耳黏膜、咽鼓管的功能、鼻和鼻咽部病变的情况进行了如下分类：I型：鼓膜重建，锤骨、砧骨、镫骨完整。III型：在直立的能够自由活动的镫骨头上重建鼓膜。IV型：镫骨底板上放置柱状听小骨后，重建鼓膜。V型：重建的鼓膜覆盖在水平半规管瘘或者开窗之上。Farrior又进一步把III型分为：IIIIG型：砧骨移植物。（incusgraft)IIIIGM：砧骨移植物与锤骨相接。(incusgrafttomalleus)IIIBG型：骨移植物。(bonegraft)IIISSMS：纯钢锤骨与镫骨连接(Stainlesssteemalleustostapes,andsoforth)当镫骨直立，而且活动度良好时，鼓室成形术的听力效果最好。Farrior把IV又进一步分为：IVIG：砧骨移植物。(Incusgraft)IVCSS：软骨移植物+纯钢(Cartilagegraftwithstainlesssteel)IVHGMIS：同种异体鼓膜+锤骨、砧骨、镫骨。缺点：过于繁琐，没有得到普遍承认。1.560年代，韦伯斯特提出了分类方法(1）单纯鼓室成形术，不开放乳突：D.乳突根治术后外耳道后壁重建+鼓室成形术。1.6iii型、iii型、iii型I型：预后好，这种病人没有明显的中耳病变，也没有咽鼓管病变（相当于I型）。II型：预后较好，有干耳的时间（相当于II、III型）。III型：预后欠佳，持续流脓，没有干耳的时间（相当于IV型）。IV型：预后很差，持续流脓伴有咽鼓管以及腭咽畸形（相当于V型）。2中耳胆脉炎的一般介绍2.1鼓关节置换术antotomy[适应证]：婴幼儿急性乳突炎伴耳后骨膜下脓肿。[范围]：仅仅开放鼓窦。[特点]：耳后切口要注意偏后，以避免损伤面神经。2.2其他经突变性骨肉酶[定义]：这种手术主要用于急性乳突炎。这种手术最初规定的正规的方法是去除乳突表面的皮质骨质，暴露鼓窦，广泛开放化脓腔。用刮匙去除周围软化的气房以及肉芽组织，同时保留完整的气房。伤口不作一期缝合，用一根长碘仿砂条填塞，使术腔开放，伤口每2～3天换一次药，直到乳突腔内充满正常的肉芽组织，术后通常需要2～3周时间。这种手术也曾被称为鼓窦开放术。现在的乳突开放术的范围远远超过了最初，而且手术方式也有所改变。全部一期关闭伤口，由单纯的乳突开放术变成了完全的乳突开放术，但手术名称沿用至今。为了避免混淆，现在单纯的乳突开放术只用于婴幼儿出现并发乳突炎时，而经皮质骨乳突开放术则用于所有的其他经乳突表面进行的乳突开放术，较大的儿童和成年人。[绝对适应证](1）耳后骨膜下脓肿(2）颧弓骨膜下脓肿(3)Bezold脓肿[相对适应证](1）持续疼痛：慢性乳突炎，炎性组织压力过大，引流不畅引起疼痛，平卧时加重。有时这种症状提示硬膜外脓肿。眼球深部的疼痛提示岩尖炎。(2）乳突变软：多表示合并乳突炎。急性中耳炎早期也可出现，但并不需要马上手术。如果抗生素治疗数周后仍有此症状，则需要手术治疗。(3）外耳道后上壁下垂：说明鼓窦附近的骨膜增厚。(4）乳突外侧表面的骨膜增厚：乳突脓肿时表面水肿引起。(5）持续大量干酪样分泌物：应用抗生素治疗仍然不能控制，提示有乳突炎。传统的完壁式乳突开放术[定义]：传统的完壁式乳突开放术应具备以下特征：(1）耳后切口，经乳突表面皮质骨径路。可以采用耳内切口完成鼓室内的手术，但由于骨桥是完整的，不能通过乳突暴露上鼓室。因此要想保留完整的骨桥，必须采用耳后切口。(2）外耳道后上方的骨壁较薄，但是完整的。上鼓室胆脂瘤使上鼓室外侧壁破坏时，外耳道后上的骨壁就不是完整的。在这种情况下可以用软骨或骨片重建。(3）后鼓室径路，通过面神经隐窝可以暴露后鼓室窦。(4）向外扩展可以进入颧弓根，可以暴露鼓膜张肌以及咽鼓管口。(5）在鼓环水平重建鼓膜。(6）通过扩大的上鼓室及面神经隐窝使上鼓室、鼓窦和乳突恢复通气引流。这种方法联合进行鼓室成形术则被称为联合径路鼓室成形术(Combined-approachtympanoplasty)，其他的名称还有完壁式鼓室成形术加乳突开放术(intactcanalwalltympanoplastywithmastoidectomy)，或者就干脆叫完壁式鼓室成形术(intactcanalwalltympanoplasty)或者完壁式技术(intactcanalwalltechnique)，或者经乳突鼓室成形术。这种完壁式的乳突开放术有许多改良术式，因此，现在用传统的完壁式乳突开放术来与众多的改良术式相区别。2.3修补材料[适应证]：鼓膜外伤性穿孔、遗迹性中耳炎，听骨链完整，活动正常，乳突没有病变。[修补材料]：现在修补鼓膜穿孔最常用的材料是颞肌筋膜、软骨膜、软骨。颞肌筋膜的优点是取材广泛，缺点是术后常常发生回缩，影响远期疗效。软骨膜则不会发生回缩。对于大面积的穿孔、粘连性中耳炎鼓膜切除后建议用耳屏或耳廓软骨修补鼓膜穿孔。2.4材料的选择和处理[适应证]：听骨链缺损或活动受限，重建听力传导机制。[听小骨赝复物]：有自（异）体听小骨、自体皮质骨、生物陶瓷、纯金、钛钢、骨水泥（cement）等众多材料。多年的临床应用后发现：*被肉芽或胆脂瘤包裹的听小骨，虽然在外观上没有明显的改变，但病理检查发现，听小骨有破骨细胞存在，因此建议，如果听骨链附近有肉芽或胆脂瘤存在，不要使用自体听小骨。*自（异）体听小骨术后常常引起粘连、固定。*长期随访观察发现，生物陶瓷可发生断裂。*纯金听骨附近常有肥厚的黏膜包裹，影响听力。*骨水泥与脑脊液接触后有致死的报道。因此，国外现在最常用的是钛钢和合成材料的听小骨。2.5鼓室形成法和乳突开放法typamosyner[适应证]：用于清除乳突和中耳的病变，并进行听力重建。2.6听骨链的使用[适应证]：用于治疗上鼓室胆脂瘤，特别是硬化型乳突，胆脂瘤沿着听骨链的外侧向后发展。可以清除上鼓室和乳突的病变，去除外耳道后上壁的骨质，使上鼓室和乳突连成一个开放的术腔。鼓膜和听骨链的功能保持完整。由此来清除感染病灶并保留听力。2.7外耳道口成型术[适应证]：用于清除中耳和乳突的病变。(1）边缘型穿孔，继发性鼓室窦胆脂瘤，不能够进行改良乳突根治术。(2）病变范围非常广泛，扩散到迷路、岩尖。(3）患耳已经全聋。(4）清除各种类型的新生物如中耳癌、颈静脉球体瘤等。[手术范围]：乳突、鼓窦、中耳和外耳道形成一个大的术腔。鼓膜、锤骨、砧骨、鼓索神经以及黏骨膜均被去除。一定要进行外耳道口成型术，以便于术后定期清理术腔，检查病变情况。这种手术不保留听力。2.8解剖重建目的[适应证]：清除病变后用肌肉或其他组织封闭乳突腔。其目的是恢复接近正常的解剖结构，避免定期清理术腔。如果术者认为胆脂瘤和坏死的病变组织有可能没有完全清理干净，则不要封闭术腔，否则有可能会造成复发。2.9不同外耳道骨壁重建的安全意见[手术范围]：耳后切口，彻底开放乳突，扩大鼓窦以及鼓窦入口，能够看到砧骨。通过鼓窦能够看到上鼓室。开放面神经隐窝（锥上隐窝）和鼓室窦（锥下隐窝），清除病变，再进行鼓室成形术。如果外耳道后上壁大部分被去除、鼓膜内陷袋形成破坏、上鼓室外侧壁缺损，应该用软骨或骨片修补重建。[禁忌证]：(1）残余听力耳；(2）有迷路瘘管形成而且对侧耳有胆脂瘤；(3）乳突较小，暴露不充分；(4）外耳道骨壁已经有广泛破坏者。在这种情况下，安全的方法是去除外耳道后壁，进行改良的乳突开放术加鼓室成形术。有些学者认为，完壁式手术比断桥式手术胆脂瘤残留复发的机会大的多。Cody等人（1984）总结分析了423例胆脂瘤型中耳炎随访20年的情况。这项工作是第一次分析总结6年后再次随访检查。失败率有所增加。开放术腔组，从18%上升到19%。封闭术腔组从29%上升到30%。完壁式组从60%上升到66%。Kinney等人（1982）认为，使用完壁式技术，儿童胆脂瘤的复发率明显超过成人。可能与咽鼓管的功能障碍有关。他建议最好分两期进行手术。他发现有2/3的胆脂瘤的复发部位在中耳。如果儿童胆脂瘤复发，建议作开放性手术。二期再进行听力重建手术。2.10完壁式结构法对于慢性中耳炎、乳突炎、胆脂瘤，首先考虑的是彻底清除病变，保证干耳，然后再考虑听力重建的问题。Jansen首先在胆脂瘤的手术中，采用后鼓室径路，保留外耳道后壁骨质。他在Wullstein的低位探查开放术(lowerinspectionopening)的基础上，再向前扩展到下鼓室。他最初将这种手术方法称为后径路下鼓室开放术（posteriorhypotympanotomy）。Sheehy(1965,1970)将面神经骨管与鼓索神经之间的骨质称为面神经隐窝（facialrecess），这个概念得到了广泛的承认。以后，这种技术被广泛应用于完壁乳突开放术，包括现在的人工耳蜗植入、植入性助听器的手术等。60年代及70年代初期，这种完壁式乳突开放术广泛应用。Gyo等人总结了164例167耳中耳胆脂瘤，采用完壁式鼓室成形术术后，第二次手术翻查的结果，复发率为29%，而且儿童的复发率比成人高，紧张部穿孔术后的复发率比松弛部穿孔高。因此从远期疗效观察来看，这种方法有自身的缺点。鼓室窦胆脂瘤残留或复发的比例较高，即使通过扩大后鼓室径路也不能彻底清除这个部位的胆脂瘤。同样上鼓室的前部胆脂瘤的复发率也很高，说明这种方法不能完全暴露上鼓室的前部。因此，许多学者放弃了完壁式手术，又重新采用断桥技术，二期手术修复骨桥并进行翻查（secondlook）,检查是否有胆脂瘤复发。Paparella等人（1984）建议一期进行留桥式鼓室乳突开放术同时完成开放和封闭式的鼓室乳突开放术。如果是硬化型乳突，他们采用耳内径路；但是如果气化良好，则采用耳后径路联合耳内切口，做一个大的外耳道鼓室皮瓣。先进行乳突开放术，彻底清除病变后，再进行外耳道口以及外耳道成形以及听骨链重建。保留骨桥完整。用浸泡着林格氏液的明胶海棉封闭鼓窦入口，然后修补鼓膜穿孔。再进行乳突封闭，用薄层皮片覆盖术腔。[IBM的特点]：(1）在开放术腔的鼓室乳突开放术中视野良好。(2）通过保留骨桥，可以保留和扩大中耳区域，保留的骨桥还有助于鼓膜修补、听骨链重建。(3）用骨片或软骨封闭鼓窦来进行乳突封闭，有助于缩小乳突腔并且把乳突与中耳分隔开来。[缺点]：鼓室窦胆脂瘤残留或复发的比例较高。2.11外侧路线开放术用小的金刚砂钻头，进一步削薄外耳道后壁的骨质，从外侧暴露砧骨体，这种方法曾被称为上鼓室开放术（superiortympanotomy），现在则被称为外径路上鼓室开放术，避免与Wullstein提出的上鼓室开放术相混淆，掀起上鼓室皮瓣，削薄上鼓室外侧壁，通过上鼓室外侧壁进入鼓室。最后用骨刮匙小心地刮除残留的遮盖砧骨体上鼓室外侧壁的骨质，最后可以从外面看到锤骨和砧骨体。如果发现听骨链是完整的，需要注意避免电钻触动砧骨体和锤骨头。2.12外耳道配置的术式作者想用atticotympanotomy这个概念来代替Jansen的posteriortympanotomy，这样可以避免掀起后鼓室外耳道皮瓣时与后径路鼓室开放术相混淆。Farrior(1968,1969)就曾经用过posterior(transmastoid)atticotympanotomy这个概念。这个概念更为合理，因为这种术式要在上鼓室的后面与后鼓室建立联系。Farrior(1968）用了一个相似的概念（anterioratticotympanotomy）来描述在完壁式乳突开放术时，使上鼓室的前面与鼓室相通，包括咽鼓管鼓室口。2.13免疫组化技术(1）开放技术：在断