《伤寒论》脾胃思想探析

《伤寒论》脾胃思想探析

脾胃焦是先天的基础，是气血生化的源头。脾主运化,以升为顺;胃主受纳,以降为和,纳化升降有序,脾胃功能运行正常,方可维持人体生命活动。当脾胃受损、纳运失司、升降不调,可出现各种不同证候。现针对临床常见的8种脾胃病证型,结合《伤寒论》原文中辨证施治论述逐一进行阐述。1胃热互结乃病机之所《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”少阳病误下,脾胃不和,升降失序,寒热互结所致心下痞证,半夏泻心汤主之。参阅《金匮要略》中“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”之言,当有呃逆或呕吐,肠鸣下利,亦系脾胃升降失序所致。其病机特点有2个方面:一是脾胃升降失司,胃气不降则见呃逆或呕吐,脾气不升则见大便溏稀或下利;二是脾寒胃热互结,既有口干、口苦、心下灼热、舌苔薄黄或黄等胃热之症,又有进食喜温畏冷等脾寒之象。故治用半夏泻心汤,辛开苦降,寒温平调。方中半夏、干姜之辛温,温中升清,辛开散结除痞;黄连、黄芩之苦寒,泄热降浊消痞;人参、大枣、甘草之甘温,以补中之虚。如成无己《注解伤寒论》曰:“辛入肺而散气,半夏、干姜之辛,以散结气;苦入心而泄热,黄芩、黄连之苦,以泄痞热;脾欲缓,急食甘以缓之,人参、甘草、大枣之甘,以缓之。”全方辛开苦降,寒温平调,佐以甘温益气,故能解寒热之邪,令脾胃升降功能复常,则心下痞得消,诸证而解。2调胃承气汤,泻下燥实,调和胃气《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤……太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。”调胃承气汤主治燥热实邪初结肠胃,燥甚而痞满不著之证。病邪入里,蒸蒸发热者,表邪已解,燥热聚结阳明,则见不恶寒但热而汗出;燥热与肠道糟粕互结,则见腹胀满、不大便、苔黄;邪热上扰心神,则见心烦或谵语。故治以调胃承气汤,泻下燥实,调和胃气。方中大黄苦寒泻下,荡涤实热;芒硝咸寒润燥,软坚通便;甘草甘平,缓急和中,既能缓大黄芒硝之峻猛,使之作用于肠胃,又可调和胃气。三味相伍,共奏泻下燥实、调和胃气之效。如徐大椿《伤寒论类方·伤寒约编》曰:“仲景用此汤,凡七见,或吐下津干,或因烦满气热,总为胃中燥热不和,而非大实满者比,故不欲其速下,而去枳朴,特加甘草,以调和之,故曰调胃。”3小承气汤、泻热、消实体、除邪热《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也……若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令致大泄下……阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气一升,腹中转矢气者,更服一升;若不转矢气者,勿更与之……太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。”小承气汤主治阳明腑实之轻证和痞满著而燥不甚证。症见腹胀满或腹痛拒按、大便硬或热结旁流、潮热汗出、心微烦或神昏谵语,舌红、苔黄,脉滑疾。邪入阳明,表证已罢,燥热与肠道糟粕互结,则见腹胀满,或腹痛拒按,大便硬,或热结旁流;里热炽盛,蒸腾于外,则潮热汗出;上扰心神则心微烦,或神昏谵语。舌象、脉象均为阳明实热内结之症。故治用小承气汤,泻热通便,消痞除满。方中大黄苦寒,泻热通便;厚朴辛而苦寒,行气除满;枳实苦而微寒,破结消痞。三味相协,共奏泻热通便、消痞除满之功。如徐宏《金镜内台方议》曰:“若大满实者,属大承气汤。今大热大便硬,未至大实,只属小承气汤也。以大黄为君,而荡除邪热;以枳实为臣,而破坚实;以厚朴为佐使,而调中除结燥也。”4大承气汤、烈下实热,荡涤燥结《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之……阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤……发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”大承气汤主治阳明腑实之重证,即痞满燥实俱备。症见大便硬而难下、腹胀满硬、疼痛拒按、潮热汗出、手足濈然汗出、心烦或神昏谵语,以及诸急下证;舌红、苔干黄或焦燥起刺,脉沉迟或迟滑或沉实有力。邪热入里,燥热与肠道糟粕搏结,阻滞不通,则见大便硬而难下,腹胀满硬,疼痛拒按;阳明里热炽盛,蒸腾于外,则潮热汗出,手足濈然汗出;燥热挟浊上攻,心神被扰,则见心烦或神昏谵语;诸急下证与舌象、脉象均为燥热内盛,灼伤津液之征,故治以大承气汤,峻下实热,荡涤燥结。方中大黄苦寒,泄热通便,荡涤燥结;芒硝咸寒,泄热润燥,软坚通便;枳实苦而微寒,破结消痞;厚朴辛而苦寒,行气除满。四味相协,共奏峻下实热,荡涤燥结之功。如吴谦等《医宗金鉴》曰:“诸积热结于里而成痞满燥实者,均以大承气汤主之也。满者腹胁满急瞋胀,故用厚朴以消气壅;痞者心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者肠中燥屎干结,故用芒硝润燥软坚;实者腹痛大便不通,故用大黄攻结泻热。然必审四证之轻重,四药之多少,适其宜,始可与也。”5和中丸对胃的理中散气、健脾的作用《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》曰:“霍乱,头痛发热,身疼痛……寒多不用水者,理中丸主之。”《伤寒论·辨阴阳易差后复病脉证并治》曰:“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。”理中丸主治脾胃虚寒所致之吐、利、腹痛证。症见腹胀满而自痛、喜温喜按、呕吐、下利清稀、口中淡而不渴、多涎唾,舌质淡、苔白润,脉沉细无力。脾胃素虚,过食生冷,寒湿内侵,致脾胃虚寒,清气不升,浊气不降,则见呕吐,下利清稀;寒湿内盛,则腹胀满而自痛;涎为脾之液,脾虚失摄,则喜唾,甚则流涎不止;舌象、脉象均为脾胃虚寒之象。然临床对于脾胃虚寒、脾失健运之泄泻多用理中丸温中散寒、健脾止泻。方中干姜为君,温中散寒,邪去而正自复;人参为臣,补气健脾,正复则邪易除;脾恶润,急食苦以燥之,故佐以苦温之白术,健脾燥湿;脾欲缓,急食甘以缓之,故使以甘平之甘草,缓急止痛,并调和诸药。四药相协,则使中焦得温,寒邪去而腹痛自除,脾胃健运,升降复而吐泻止矣。如方有执《伤寒论条辨》曰:“理,治也,料理之谓;中,里也,里阴之谓。参术之甘,温里也;甘草之甘平,和中也;干姜辛热,散寒也。”6养增强安民之理,温中健脾,缓急痛治“证”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤……伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”小建中汤主治中焦虚寒、气血不足兼感外邪之证。张仲景言:“扶正强本,安内养外。”腹中急痛当先与小建中汤,里和往往外邪自解。伤寒二三日,心中悸而烦,益气血生化之源,正气充盛,则邪气自退,烦悸自止。其临床表现腹中痛,温按则痛缓,或见心悸而烦,中焦虚寒,不得温煦,则脘腹挛急,时时作痛,温按则缓;气血不足,心失濡养,则心悸而烦。故治以小建中汤,温中健脾,缓急止痛。方中重用饴糖合甘草、大枣之甘温,补益脾胃,温建中州;桂枝、生姜之辛温,与甘味药相伍,辛甘化阳;倍用芍药之酸柔肝,伍甘草之甘温,酸甘化阴,缓急止痛;桂枝配生姜,又可辛散外邪。六味相协,共奏温中健脾、缓急止痛之功。如《医宗金鉴》曰:“是方也,即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者,微小小建立中气也。盖中气虽虚,表尚未和,不敢大补,故仍以桂枝和营卫;倍芍药加胶饴,调建中州;而不啜稀粥温服令汗者,其意重在心悸中虚,而不在伤寒之表也。”本方临床多用于治疗各种原因所致的虚寒性腹痛。7温中补虚,降逆止以吴树立清”《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》曰:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”吴茱萸汤主治脾胃虚寒,胃失和降之呕吐证。症见食谷欲呕、脘腹满闷、纳食喜温或胃脘隐痛喜按,舌质淡、苔白,脉弱,或有弦象。脾胃虚寒,胃失和降,浊气上逆,则见呕吐、脘腹满闷;脾胃虚寒,则见纳食喜温、胃痛喜按;舌象、脉象亦为脾胃虚寒之症。故治以吴茱萸汤温中补虚、降逆止呕;此外,吴茱萸汤还可治肝胃虚寒、阴寒浊气上逆之证与少阴阳虚、阴寒内盛之证。方中吴茱萸苦辛大热,温胃散寒、降逆止呕;生姜辛温,助吴茱萸温胃散寒、降逆止呕。二药相伍,功效益著。人参甘温,补气健脾以扶正,又能生津、安神;大枣甘缓和中,既制吴茱萸、生姜之辛,又助人参补虚扶中。四味相协,共奏温中补虚、降逆止呕之功。如方有执《伤寒论条辨》曰:“茱萸辛温,散寒暖胃而止呕;人参甘温益阳,固本而补中;大枣助胃益脾;生姜呕家圣药。故四物者,为少阴扶危之所须也。”8下元不固,固脱药物《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦。此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”赤石脂禹余粮汤主治下元不固,滑脱不禁之下利。症见下利不止、滑脱不禁,舌质淡、苔白,脉沉细无力。屡经误下,元气受损,肾关失约,固摄无权而致下利不止,滑脱