《金匮要略痰饮咳嗽病篇》木防己汤方证病机探析

《金匮要略痰饮咳嗽病篇》木防己汤方证病机探析

木福自汤的配方来自《缺钱策略粘液病》第24条。这是用来治疗粘液病的。本条通过对临床症状的描述，揭示了木福自汤症状的核心。具体症状的性质需要科学家总结和总结症状现象，这反映了中医辩证法的思维过程。本文兹从以方证(方剂、证候)测机(病机)和类似方剂相互比较的角度,研究木防己汤方所主治病机的范畴,并采撷叶天士之临证和吴鞠通之议论发挥,加以印证。1中医诊断原因张仲景提出木防己汤方的脉证有“喘满”“心下痞坚”“面色黧黑”和“脉沉紧”,这是由于“膈间支饮”阻碍了气机升降所致。气机“升、降、出、入”(《六微旨大论》)的运动在自然界的大宇宙和人体的小宇宙并存。饮邪阻碍气机的流通,所出现的证候,如“喘满”涉及心、肺系统,“诸气月贲郁,皆属于肺”(《至真要大论》),又如“心下痞坚”则涉及脾、胃系统。“色脉”(《移精变气论》)之诊素为中医诊断所重视,本条条文之“面色黧黑”和“脉沉紧”就是很好的例证,中医藏象理论认为,黑色属于肾的主色,肾又主水液代谢,而痰饮、水气同属阴邪,所以久病痰饮的患者,面色表现为“黧黑”;而“脉沉”主病在脏腑之里,不在皮肤经络之表,“脉紧”主饮邪作祟。另外,本病病程迁延日久,竟“得之数十日”,而医者亦未能辨识此一系列证候的病机,错误地使用“吐下”之法,损伤胃中阴津和脾肾阳气,这使得病情变得复杂。综上所述,可以总结木防己汤方所主治的病机为:饮邪停留在胸膈部位日久,阻碍人体脏腑气机的升降出入。具体地说,心肺气机不降则“喘满”;脾胃气机升降失调则“心下痞坚”;脾肾阳气不足,饮邪积聚结实,留着为窠囊根蒂,并见“面色黧黑”和“脉沉紧”。2治郁热以养胃高保衡、孙奇和林亿等所撰写的《金匮要略·序》认为仲景方“对方证对者,施之于人,其效若神”,其核心精神即是方剂和病机的对应,再通过加减化裁,切合运气变化和患者体质,从而达到“随证治之”、用药丝丝入扣的效果。基于上述木防己汤方证的病机内涵和对“随证治之”的认识,可以为分析木防己汤及其加减方提供有益的讨论背景。汉代对防己不作区分,由于本药纹理如车辐,根据“取类比象”指导临床实践的原则,总结其具有“散结”“通腠理”“利九窍”的功效,主治“水肿”“风肿”“中风”“手足挛急”(《名医别录》)等病证。方剂的作用,不仅仅取决于某一味药,其疗效是通过配伍取得的,性味苦温的防己和辛温的桂枝是木防己汤方的核心药对,两药配合起到祛湿、散结、通阳的作用,使停留在胸膈间的饮邪消散,此为“辛开苦降”调整气机、祛除饮邪的法门。由此可见,虽然防己、桂枝的配伍与半夏、黄连的配伍截然不同,但是两者同属“辛开苦降”斡旋气机,所以此气味配伍方法并不是治疗湿热蕴积中焦的泻心汤类方剂所独有。饮邪积结日久,气机不通,局部之阳气有余,“气有余便是火”(《丹溪心法》),当然此种郁热的本质是虚证,而不是实证,针对郁热选用石膏也极为巧妙。首先,石膏有清热的功效;其次,石膏气味微辛,有助阳气通达;再次,石膏重坠降逆,有利于治疗“喘满”证;最后,采用人参益气生津,既有益于误治之后,保护脾胃,又制约石膏寒凉。经方的使用并不是一成不变的,仲景通过对临床实践的总结,为后学提供指归,如木防己去石膏加茯苓芒硝汤,就是木防己汤的加减方,此加减法体现了其“随证治之”的临床思路。木防己汤方苦辛并用,祛湿散结,疏通三焦,服后痰饮结实得以消散,所以云“虚者即愈”,而复发是因为痰饮停留日久,形成根蒂,必须加茯苓淡渗,芒硝软坚,前者利小便,后者溏大便,此为“去菀陈莝”(《汤液醪醴论》)之法,故方后注云“微利则愈”。综上所述,木防己汤方的气味配伍特点是辛苦并用,其功效是祛湿、通阳、散结,使三焦水道通畅,从而有利于消散饮邪的结实积聚;木防己去石膏加茯苓芒硝汤则是辛苦合咸淡之法,在原方的基础上,通利二便,拔除病根。3其他“防己类”统一工艺配方的比较上文已系统解析了木防己汤方证的病机及其方剂配伍的特点,下面与其他“防己类”方剂进行分析比较,包括防己黄芪汤、防己茯苓汤和防己地黄汤等。见表1。3.1配合通,健脾健脾木防己汤方的主要药对是防己、桂枝,两者配合起到祛湿、通阳、散结,疏利三焦水湿的作用;而防己黄芪汤方的主要药对是防己、黄芪,两者配合起到益气、祛湿的作用,另外,配合生姜、甘草、大枣,补益中焦脾胃,生姜又能宣散水湿。值得一提的是,白术健脾利湿,既有益于固表,又有助于利湿,“诸湿肿满,皆属于脾”(《至真要大论》)。通过对上述两方比较,揭示了防己、桂枝配伍通利三焦之功,治疗饮邪结实者,防己、黄芪配伍益气祛湿,治风湿水之在表,生姜、甘草、大枣和白术健脾益气,治脾虚之里。3.2己茯苓汤证的病机防己茯苓汤方除了有防己、桂枝(木防己汤)之外,还有防己、黄芪(防己黄芪汤)和桂枝、茯苓配伍结构,由此可以看出防己茯苓汤证的病机为表里湿盛、阳气郁痹不通,所以采用防己、桂枝通利三焦,黄芪益气固表,重用茯苓,淡渗利湿,全方突出了通阳的力量,佐以甘草,藉其甘缓之性,在渗湿、通阳的基础上,并无留湿弊端,却能使药效缓缓发挥,反而有利于祛湿。皮水属于“湿痹之候”,治以“利其小便”之法,叶天士所谓“通阳不在温,而在利小便”(《外感温热论》)揭示了张仲景治湿的临床思路。3.3病机及配伍及病机防己地黄汤是“防己类”方剂的变方,因为本方并无祛湿的功效,进行比较的意义不大,兹略述其配伍及病机。本方重用地黄汁,清热凉血,配伍防己、桂枝、防风和甘草,采用“酒浸”之法,通利血脉,治疗血虚化风、心肝火旺之狂病。4基于临床使用的叶案用药防己类经方的核心配伍结构有3种,第一种是防己、桂枝,其次是防己、黄芪,再次为桂枝、茯苓。叶天士保留上述3种配伍结构核心,灵活化裁经方,将其运用于临床,其处方见于《临证指南医案》的肿胀门、痿门、痹门、外感(寒、暑、湿)等,而吴鞠通在系统研究叶案的基础上,以《温病条辨》条文的形式将叶氏的用药法度定格为具体的方剂,如二加减正气散、宣痹汤、杏仁薏苡汤、加减木防己汤。4.1“舌诊”—二加减正气散方(苦辛淡法)二加减正气散方载于《温病条辨》“中焦寒湿篇”第59条84,其原方见于《临证指南医案》“湿门”某(十四)案,吴鞠通为此案补充了舌诊(“舌白”)。本案病机为“湿郁三焦”,防己、茯苓皮配伍走表,祛湿通阳,疏利三焦气机,针对“身痛”;藿香梗、广皮、厚朴、大豆黄卷调整中焦脾胃气机升降,针对“脘闷”;薏苡仁、通草利小便,针对“便溏”,全方功效苦燥、辛开、淡渗,继承了经方木防己加茯苓芒硝汤中防己和茯苓(或茯苓皮)的配伍核心。4.2从三焦分利治疗“湿充”宣痹汤方载于《温病条辨》“中焦寒湿篇”第65条86,其基础方见于《临证指南医案》“湿门”徐案,吴鞠通在叶氏的基础上加晚蚕砂祛湿,方后注云“痛甚加片姜黄、海桐皮”,此加味法在“痹门”的吴案可见其师承。叶天士以片姜黄、海桐皮治疗“痛极发厥”之“周痹”。本案病机为湿热痹阻经络,以疼痛为主要症状,处方采用宣痹汤方,以防己祛湿走表,杏仁宣上焦肺气,半夏辛开中焦脾气,薏苡仁、滑石渗利下焦,连翘、山栀、赤小豆皮清热利湿,此为从三焦分利治疗“湿痹”也。虽然宣痹汤方药物组成并没有木防己汤类经方的3个核心配伍结构,却仍遵循了祛除湿邪的气味配伍特点,如苡仁、半夏、晚蚕砂和赤小豆皮之类祛湿药的功效比茯苓一味药大为增强,而海桐皮、片姜黄通络止痛的功效比桂枝大为增强,所以宣痹汤方气味配伍功效的实质仍然继承了防己、茯苓、桂枝的配伍思路。4.3治湿治湿之法杏仁薏苡汤方载于《温病条辨》“中焦寒湿篇”第67条86,其原方保持了叶天士处方的剂量,见于《临证指南医案》“湿门”某(四七)案。本案病机为风寒湿邪痹阻经络之表,阻滞阳气流通,方用防己、桂枝配伍,祛湿、通阳,杏仁开宣肺气,白蒺藜疏风,厚朴、半夏、生姜调理中焦脾胃气机,薏苡仁渗利,此亦是从三焦治湿之法。从本方与木防己类经方对比可以看出,杏仁薏苡汤除继承了防己和桂枝的配伍核心之外,更强调了宣开肺气,调畅中焦气机。4.4气气阴也以安神经营加减木防己汤方载于《温病条辨》“中焦寒湿篇”第68条86,原方见于《临证指南医案》“痹门”杜案。本案病机为腠理疏松,风、寒、湿侵袭经络,禁忌汗法,而选用开宣气机、流通阳气的治法。加减木防己汤方以防己、桂枝走表为主,并在木防己汤方的基础上,减去人参,加杏仁宣肺,滑石、通草、薏苡仁渗利,在外则疏通经络,在内则渗利湿邪,为表里双解之法。本方继承了木防己类经方防己和桂枝的配伍核心,但是却是在木防己汤的苦辛温法基础上,加石膏之辛凉,取其清热解肌作用,其余加味药物是取其轻以去实,体现了温病家化裁经方之手法,即用药轻灵的制方特点。5叶天士,吴道三焦,以木防己汤方为主张仲景以木防己汤方祛湿、通阳、散结,疏利三焦,治疗“喘满”“心下痞坚”证,其病机属于饮邪结实阻滞胸膈。防己、桂枝配伍善于走表祛湿,所以防己黄芪汤和防己茯苓汤治疗风水、风湿、皮水,因为此三种病以风寒湿停留经络之表,痹阻阳气为其病机共性。叶天士以木防己汤方为基本方,通过灵活化裁,取法辛苦宣通,治疗痹证,